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學習重點 先分清檢驗與疾病的配對：PF4－肝素抗體 ELISA 及血清素釋放試驗對應 HIT；ADAMTS13 活性對應 TTP；血小板相關 IgG（PAIgG）對應 ITP；狼瘡抗凝血素、抗 cardiolipin 及抗 β2-glycoprotein I 抗體對應抗磷脂症候群。 HIT 是免疫性、抗體媒介的血小板活化疾病：肝素與血小板因子 4（PF4）結合形成抗原複合體，誘發 IgG 抗體，再經血小板上的 FcγRIIa 活化血小板。 HIT 的典型表現是血小板下降合併血栓，不是出血。最常見的臨床症狀是靜脈栓塞，也可見動脈血栓、皮膚壞死或肢端缺血。 HIT 的特異性檢驗：抗 PF4－肝素複合體抗體是 HIT 的特異性檢驗；血清素釋放試驗等功能性檢驗可確認抗體具有活化血小板的能力。 血小板與顆粒球抗體檢驗：granulocyte agglutination test（顆粒球凝集試驗）用於偵測顆粒球抗體；acidified chloroquine diphosphate 可去除血小板上的 HLA class I 抗原；顆粒球抗體與輸血相關急性肺損傷（TRALI）有關。 核心觀念 一、主要血小板疾病的特異性檢驗配對 疾病 主要檢驗或生物標記 判讀重點 HIT 抗 PF4－肝素抗體 ELISA；肝素誘發血小板聚集試驗（HIPA）；血清素釋放試驗（SRA） 偵測針對肝素－PF4 複合體的抗體，或證明抗體能在肝素存在下活化血小板；應搭配血小板變化、栓塞及 4Ts 臨床評估。 ITP 血小板相關 IgG（PAIgG）、抗血小板膜醣蛋白抗體 ITP 為排除其他原因後的診斷；PAIgG 增加具支持性，但特異性有限。 TTP ADAMTS13 活性 典型 TTP 有嚴重 ADAMTS13 活性缺乏，導致超大 VWF 堆積；不是 HIT 的診斷工具。 抗磷脂症候群 狼瘡抗凝血素（LA）、抗 cardiolipin 抗體、抗 β2-glycoprotein I 抗體 與反覆流產、血栓有關；PF4 抗體 ELISA 不是抗磷脂症候群的檢驗。 血小板輸注無效（免疫性） 抗 HLA 抗體、血小板特異性抗體 抗 HLA 抗體與輸血後血小板增加不佳有關，不是 HIT 的診斷依據。 TRALI 相關抗體 顆粒球凝集試驗；抗 HLA 抗體、抗嗜中性球（HNA）抗體 捐血者血漿中的顆粒球抗體或 HLA 抗體可參與 TRALI 的免疫機轉。 血小板抗體檢驗中，血小板先以 acidified chloroquine diphosphate 處理，可移除血小板表面的 HLA class I 抗原，排除 HLA 抗體的干擾，使檢驗較能辨認作用於血小板特異性抗原的抗體。這是血小板抗體的鑑別技術，與 HIT 的致病機轉無關。 二、HIT 的兩種型態 比較項目 第一型（非免疫性） 第二型（免疫性，臨床所稱 HIT） 發生時間 使用肝素後 1～4 天內 開始肝素後約 5～10 天；近期曾用過肝素者可更早發生 機轉 肝素直接作用於血小板，非抗體媒介 抗 PF4－肝素複合體 IgG 抗體活化血小板 血小板下降 輕微，可自行恢復 下降明顯（常超過 50%），但很少低到 20×10⁹/L 以下 血栓 無 常見且危險 題目若提到「肝素治療五天後」出現血小板減少，指的就是免疫性 HIT。 三、HIT 的免疫致病機轉 肝素與血小板 α 顆粒釋出的 PF4 結合，PF4 構形改變並暴露新的抗原表位。 此複合體誘發 IgG 抗 PF4－肝素抗體，形成免疫複合體。 免疫複合體的 Fc 端與血小板上的 FcγRIIa 結合，使血小板活化、釋出更多 PF4 並產生促凝微粒，形成惡性循環。 血小板被活化與清除，造成數量下降；同時凝血酶大量生成，因此患者容易出現血栓。 判斷關鍵：抗原是 PF4，不是 PF3；肝素結合的對象是 PF4，不是 GPIIb/IIIa；機轉是抗體媒介，不是肝素經 thrombomodulin 活化 thrombin，也不是肝素與 VWF 結合形成超大 VWF（超大 VWF 是 TTP 的觀念）。 四、HIT 的臨床表現與處置原則 HIT 最需要辨認的是血小板下降合併新發血栓。血栓生成是 HIT 常見且風險最高的臨床表現，其中以靜脈栓塞（深部靜脈栓塞、肺栓塞）最常見，也可見動脈血栓、注射部位皮膚壞死及肢端缺血。因血小板通常只中度下降，點狀出血或紫斑並不是 HIT 的典型表現。 一旦懷疑 HIT，應立即停用所有肝素（包括一般肝素、低分子量肝素及肝素沖洗液），改用非肝素抗凝血藥（如直接凝血酶抑制劑）。低分子量肝素引起 HIT 的發生率明顯低於一般未分級肝素，但兩者交叉反應高，已發生 HIT 者不可改用低分子量肝素。 Warfarin 不可在急性 HIT 階段替代肝素。急性期使用 warfarin 會使蛋白 C 快速下降，加重凝血失衡，可能造成靜脈肢端壞疽。應先使用非肝素抗凝血藥，待血小板恢復後再銜接 warfarin。 五、HIT 的實驗室診斷 抗 PF4－肝素複合體抗體（ELISA 等免疫法）：HIT 的特異性檢驗，選擇題中問「何者可確認診斷 HIT」時應選此項。陰性結果有助排除 HIT。 HIPA：病人血清與捐血者血小板及肝素共同反應，觀察是否發生血小板聚集。 血清素釋放試驗（SRA）：以放射性標記血清素的捐血者血小板，測量病人抗體在肝素存在下造成的血清素釋放，屬功能性檢驗，特異性高，常被視為黃金標準。 免疫法抗體陽性不一定代表臨床 HIT，部分病人有抗體卻未發病。診斷須整合血小板下降的幅度與時間、栓塞表現及實驗室結果。骨髓抹片、抗 HLA 抗體、ADAMTS13 活性都不是 HIT 的診斷檢驗。 常考陷阱 把 PF4 寫成 PF3：錯。HIT 抗體的抗原是 PF4－肝素複合體。 「肝素與 GPIIb/IIIa 組成複合物導致抗體產生」或「過量肝素與 GPIIb/IIIa 結合活化血小板」：錯。肝素結合的是 PF4；抗體經 FcγRIIa 活化血小板。GPIIb/IIIa 抗體是 ITP、血小板無力症等的觀念。 「肝素經 thrombomodulin 活化 thrombin」或「肝素與 VWF 形成超大 VWF」：錯。免疫性 HIT 是抗體活化血小板；超大 VWF 與 ADAMTS13 屬於 TTP。 認為 HIT 最常見的症狀是點狀出血、紫斑：錯。HIT 最常見的是靜脈栓塞；出血表現屬於 ITP 等疾病。 「可用 warfarin 替代肝素」：錯。急性期使用 warfarin 可能造成靜脈肢端壞疽。 「低分子量肝素引起 HIT 的發生率與一般肝素相似」：錯。低分子量肝素發生率較低，但交叉反應高，HIT 病人仍不可使用。 「PF4 抗體 ELISA：抗磷脂症候群」：配對錯誤。抗磷脂症候群應檢驗 LA、抗 cardiolipin、抗 β2-glycoprotein I。其他正確配對包括：SRA－HIT、ADAMTS13－TTP、PAIgG－ITP。 以 Anti-HLA、骨髓抹片或 ADAMTS13 確認 HIT：錯。應選 Heparin-PF4 complex antibody。 血小板／顆粒球抗體的正確敘述不要誤判為錯：granulocyte agglutination test 可檢測顆粒球抗體；acidified chloroquine diphosphate 可移除血小板的 HLA 抗原；顆粒球抗體與 TRALI 有關。這三項都是正確敘述。 記憶口訣 「肝素抱 PF4，抗體接 FcγRIIa；五到十天血小板掉，靜脈栓塞最常見；停肝素、不用 warfarin。」 檢驗配對：「HIT 看 PF4（SRA 確認），ITP 看 PAIgG，TTP 看 ADAMTS13，抗磷脂看 LA。」