TTP診斷與治療性血漿置換

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建立於 2026年10月29日

學習重點 TTP 的核心是 ADAMTS13 嚴重缺乏或被抑制：超大分子量 VWF（ultralarge VWF multimer）在高剪力的小血管中無法被切割，形成富含血小板與 VWF 的微血栓。 典型檢驗組合：血小板極度減少、裂片紅血球（schistocyte）、非免疫性血管內溶血（DAT 陰性、haptoglobin 降低、LDH 上升）、PT／APTT 與 D-dimer 大致正常；確診最有幫助的檢查是血中 ADAMTS13 活性。 後天性 TTP 與 ITP、DIC 要會鑑別：TTP 以微血管栓塞與溶血為主，ITP 以單純血小板減少與出血為主，DIC 則凝血時間延長且 D-dimer、FDP 上升。 TTP 是治療性血漿交換術的第一類首選適應症：置換液須用新鮮冷凍血漿或冷凍血漿，不能只用生理食鹽水或白蛋白。 置換效率依指數衰減：置換 1 個血漿體積約剩 37%（約三成），1.5 個體積約剩 22%。 核心觀念 一、TTP 的病理機轉 VWF 由內皮細胞分泌時是超大分子。血流的高剪力（high shear stress）使 VWF 伸展，露出切割位置，ADAMTS13 才能將它切成較小的 multimer，限制血小板的黏附與聚集。所以 ADAMTS13 切割 VWF 需要高剪力。 ADAMTS13 活性不足時，ultralarge VWF multimer 累積，血漿 VWF 電泳可見超大分子。這些超大 VWF 會讓血小板在小動脈與微血管內聚集，形成富含血小板及 VWF 的血栓（病理切片典型為 VWF 陽性的血栓，纖維蛋白少）。後果有兩個：血小板被大量消耗而減少；紅血球流經被血栓部分阻塞的微血管時受機械性破壞，產生裂片紅血球與微血管病性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia, MAHA）。 二、TTP 的分類 類型原因重點 後天性（免疫性）TTP體內產生抗 ADAMTS13 自體抗體，抑制其活性或加速清除佔絕大多數，成人最常見 先天性（遺傳性）TTPADAMTS13 基因突變，造成家族性 ADAMTS13 缺乏（Upshaw-Schulman syndrome）少見，可於幼年或成年（如懷孕）發病 注意：TTP 的抗體是針對 ADAMTS13，不是抗 VWF 抗體；病因也不是 VWF 基因缺失。結果是超大 VWF「過多」，而不是 VWF「不足」。 三、臨床表現與實驗室診斷 典型五聯徵包括：血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經症狀、腎功能異常、發燒。臨床上不必五項都有，出現血小板減少加上 MAHA、沒有其他原因可解釋時，就應懷疑 TTP。 血液學：血色素下降，血小板常低於 20,000～30,000/μL，血液抹片可見多量裂片紅血球（schistocyte／fragmented RBC），網狀紅血球增加。 溶血指標：haptoglobin 明顯降低，LDH 上升，間接膽紅素上升（可出現黃疸）。 DAT（直接 Coombs' 試驗）陰性：溶血屬機械性、非免疫性。 凝血檢查：PT、APTT 通常正常，D-dimer、FDP 通常正常或僅輕微上升；出血時間因血小板過低而延長。 確診關鍵：血中 ADAMTS13 活性，後天性 TTP 通常嚴重降低（低於 10%），也可檢測抗 ADAMTS13 抗體。應在置換前先採血，但不可因等待結果而延誤治療。 骨髓穿刺、血小板凝集試驗、FDP 都不能確定 TTP。前兩者用於評估造血或血小板功能，FDP 主要用於 DIC。 四、TTP 與 ITP 的鑑別 比較項目後天性 TTPITP 主要機轉抗 ADAMTS13 抗體使超大 VWF 累積，形成微血管血小板血栓抗血小板自體抗體使血小板被免疫破壞（脾臟清除） 臨床主軸微血管栓塞：器官缺血（腦、腎）、發燒，合併溶血出血：紫斑、瘀斑、黏膜出血，一般狀況通常良好 紅血球形態碎裂紅血球（schistocyte）正常 溶血有，haptoglobin 降低、LDH 上升無 Coombs' 試驗（DAT）陰性陰性（合併自體免疫溶血的 Evans syndrome 例外） 血小板相關抗體（PAIgG）通常不增加常增加（陽性） ADAMTS13 活性嚴重降低（低於 10%）正常 骨髓巨核細胞正常或增加正常或增加（代償） 血漿交換第一類首選治療非標準治療（以類固醇、IVIG 等為主） 比較題的判斷關鍵是兩欄要對應正確：出血 vs. 栓塞、正常 vs. 碎裂紅血球、PAIgG 陽性 vs. 陰性、ADAMTS13 正常 vs. 降低。Coombs' 試驗兩者都是陰性，這一項不能用來區分。 五、TTP 與 DIC、血友病的鑑別 疾病血小板PT／APTTD-dimer／FDP裂片紅血球 TTP極低正常正常或輕微上升多 DIC降低延長明顯上升可有 ITP降低正常正常無 Hemophilia A正常PT 正常、APTT 延長正常無 案例題的典型組合是：發燒、黃疸或腎功能異常、出血點，加上血色素低、血小板極低、PT／APTT 正常、D-dimer 正常、出血時間延長、haptoglobin 低、抹片有 schistocyte。看到這個組合，診斷為 TTP，確診選 ADAMTS13 活性。 六、治療：血漿交換與免疫治療 TTP 是治療性血漿交換術（therapeutic plasma exchange, TPE）的第一類（Category I）首選適應症，未治療時死亡率極高，疑似診斷就應盡快開始。血漿交換有三個作用： 移除抗 ADAMTS13 自體抗體； 移除超大 VWF multimer； 補充正常的 ADAMTS13。 置換液必須含 ADAMTS13，因此要用新鮮冷凍血漿（FFP）或冷凍血漿（stored frozen plasma），兩者都含有 ADAMTS13。生理食鹽水只能補充容量；白蛋白不含 ADAMTS13，無法矯正缺乏，都不適合 TTP。 後天性 TTP 需合併免疫抑制治療，如類固醇，以及 Rituximab（抗 CD20 單株抗體）。Rituximab 減少產生自體抗體的 B 細胞，對 TTP 有不錯的療效，可降低復發，但不能取代血漿交換。先天性 TTP 主要靠輸注血漿補充 ADAMTS13。 其他疾病如 heparin-induced thrombocytopenia（HIT）、ITP、Hemophilia A 都不是血漿交換的典型適應症。HIT 以停用 heparin、改用非 heparin 抗凝劑為主；ITP 以類固醇、IVIG 為主；血友病 A 以補充第 VIII 因子為主。 七、血漿置換效率 血漿置換時，置換液不斷與病人血漿混合後再移除，原成分以指數衰減方式下降（剩餘比例約為 e 的負置換體積次方）： 置換量原成分剩餘移除比例 1 個血漿體積約 37%（約三成）約 63% 1.5 個血漿體積約 22%約 78% 考題常寫成「完成一個血液體積之置換」，選項以「約 30%」對應。置換越多次，移除效率遞減，所以臨床通常每次置換 1～1.5 個血漿體積，每天或規律重複進行。 常考陷阱 「TTP 是體內有抗 VWF 抗體，導致 ultra-large VWF 不足」：錯。抗體針對 ADAMTS13，結果是超大 VWF 累積（過多）。 「病人最常出現 VWF 大段基因缺失」：錯。最常見的是後天性抗 ADAMTS13 抗體；先天性則是 ADAMTS13 基因突變，與 VWF 基因無關。 「DAT 通常為陽性」：錯。TTP 是機械性溶血，DAT 陰性。 「先天與後天 TTP 發生率各半」：錯。後天性佔絕大多數，先天性少見。 家族性 ADAMTS13 缺乏對應的是 TTP，不是 ITP、giant platelet syndrome（如 Bernard-Soulier）或輸血後紫斑症（post-transfusion purpura）。 ADAMTS13 切割 VWF 需要「高」剪力，不是低剪力或高低皆可。 VWF 電泳出現 ultralarge multimer、抹片見破碎紅血球、ADAMTS13 量或功能下降、PT／APTT 正常：都是 TTP 的正確敘述。 病理特徵是 VWF 陽性、富含血小板的血栓，而非以纖維蛋白為主（後者偏向 DIC）。 案例中血小板極低就選 DIC：錯。PT／APTT、D-dimer 正常時應選 TTP；只有 APTT 延長而血小板正常才是血友病 A。 確診檢查選骨髓穿刺、血小板凝集試驗或 FDP：錯。應選血中 ADAMTS13 活性。 ITP 與 TTP 比較題：ITP 以出血為主、紅血球形態正常、血小板相關抗體陽性、ADAMTS13 正常；TTP 以栓塞為主、碎裂紅血球、ADAMTS13 降低。兩欄對調的敘述就是錯的；Coombs' 兩者皆陰性。 置換液選生理食鹽水或白蛋白：錯。TTP 要用新鮮冷凍血漿或冷凍血漿。 血漿交換適應症選 HIT、ITP 或 Hemophilia A：錯。首選適應症是 TTP。 Rituximab 對 TTP 無效：錯。它是後天性 TTP 的重要免疫治療，但不取代血漿交換。 置換一個體積後剩 70%、50% 或 10%：錯。約剩 37%，取約三成（30%）。 記憶口訣 「高剪力靠 13 剪，13 失能大 VWF；血小板塞、紅球碎，DAT 陰、凝血正常。」 「ITP 出血形態正，TTP 栓塞紅球碎。」 「TTP 換血漿，FFP 來幫忙；一換剩三成七，一點五剩二成二。」