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學習重點 Bernard–Soulier症候群（BSS）是遺傳性血小板黏附（adhesion）缺陷，病變在 GPIb-IX-V 複合體（主要是 GPIb）。它是 vWF 的受體。 BSS 最重要的檢驗特徵是血小板減少合併巨大血小板。出血時間延長，但 PT、aPTT 正常，纖維蛋白原也正常。 BSS 的凝集試驗：ristocetin 凝集消失或異常，ADP、collagen、epinephrine 凝集正常。 Glanzmann 血小板無力症是 GPIIb/IIIa（αIIbβ3）缺陷，GPIIb/IIIa 無法結合纖維蛋白原，直接造成血小板與血小板間的凝集缺陷。 流式細胞儀判讀：CD42（GPIb-IX-V）表現低下指向 BSS；CD41／CD61（GPIIb/IIIa）表現低下指向 Glanzmann。 核心觀念 一、血小板止血的三個步驟與對應受體 步驟作用關鍵受體／分子對應先天疾病 黏附（adhesion）血小板貼附於受傷血管內皮下的膠原GPIb-IX-V 結合 vWF，vWF 再連接膠原；GPIa/IIa、GPVI 可直接結合膠原Bernard–Soulier症候群、vWD 分泌（secretion）釋出顆粒內容物（如 ADP），放大活化α 顆粒、緻密顆粒Storage pool disease、Gray platelet syndrome 凝集（aggregation）血小板與血小板之間互相連結GPIIb/IIIa 以纖維蛋白原為橋梁Glanzmann 血小板無力症 判斷原則是先看題目問的是哪個步驟，再對應受體。「黏附」或「GPIb」對應 BSS。「血小板間凝集」或「纖維蛋白原結合」對應 Glanzmann。 二、Bernard–Soulier症候群 正常情況下，血管受傷時 vWF 會一端結合內皮下膠原，另一端結合血小板膜上的 GPIb-IX-V，把血小板固定在傷口。BSS 的 GPIb-IX-V 缺乏或功能異常，血小板無法結合 vWF，因此黏附功能異常。 遺傳：多為體染色體隱性遺傳，屬先天性出血疾病。 臨床：黏膜出血、鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑，以及術後或創傷後出血增加。BSS 是出血傾向，不會造成血栓或血管栓塞。 血球計數與形態：血小板減少，並有巨大血小板（大小可接近淋巴球），MPV 增加。這是 BSS 最重要、最具辨識性的檢驗特徵。 凝血檢查：BSS 屬初級止血異常，凝血因子正常，所以 PT、aPTT 正常，纖維蛋白原濃度也正常。出血時間延長。 三、血小板凝集試驗的判讀 以標準濃度試劑檢測時，各疾病的典型結果如下（○＝正常凝集；×＝無或明顯減弱）： 疾病ADPCollagenEpinephrineRistocetin加入正常血漿後的 ristocetin 反應 Bernard–Soulier症候群○○○×不能矯正（缺陷在血小板受體） Glanzmann 血小板無力症×××○（可出現初期凝集）不需矯正 von Willebrand disease○○○×（多數型別）可矯正（補充了 vWF） Storage pool disease缺第二波減弱缺第二波○ 或稍減－ Ristocetin 會促使 vWF 與 GPIb 結合，引起血小板凝集。BSS 缺少 GPIb，所以 ristocetin 反應曲線平坦或異常。其他致效劑（ADP、collagen、epinephrine）的作用最後都經由 GPIIb/IIIa 完成凝集，BSS 的 GPIIb/IIIa 正常，所以這些反應正常。圖形題的辨認方式是：只有 ristocetin 那條線不上升的就是 BSS。只有 ristocetin 正常、其他全不上升的是 Glanzmann。 血小板型 vWD（pseudo-vWD）是 GPIb 的功能增益突變，對低濃度 ristocetin 反應反而增強。它的方向與 BSS 的 GPIb 缺乏相反。 四、流式細胞儀判讀 標記對應膜醣蛋白表現低下時的診斷 CD42a／CD42b／CD42dGPIX／GPIbα／GPVBernard–Soulier症候群 CD41／CD61GPIIb／GPIIIaGlanzmann 血小板無力症 先找出血小板族群，再看哪一個受體的螢光訊號下降。若 CD42 低下而 CD41／CD61 正常，診斷為 BSS。若 CD41／CD61 低下而 CD42 正常，診斷為 Glanzmann。May–Hegglin anomaly 與 Gray platelet syndrome 的膜醣蛋白表現正常，流式不會出現特定受體缺失。 五、易混淆的其他疾病 May–Hegglin anomaly：也有巨大血小板與血小板減少，但中性球內有 Döhle 樣包涵體，GPIb 表現正常。 Gray platelet syndrome：α 顆粒缺乏，血小板在抹片上呈灰色、偏大。屬分泌異常，不是受體缺陷。 Storage pool disease：主要為緻密顆粒內容物（ADP、ATP、serotonin）缺乏，凝集缺第二波。 Quebec platelet syndrome：α 顆粒內蛋白被過量的 urokinase 型纖溶酶原活化劑分解，屬顆粒異常，不是直接的血小板間凝集受體缺陷。 vWD：缺陷在血漿中的 vWF，不在血小板 GPIb；血小板數目通常正常。 A 型血友病：第 VIII 因子缺乏，aPTT 延長，血小板正常。 壞血症：維生素 C 缺乏造成血管壁膠原異常，血小板數目正常。 TTP：ADAMTS13 缺乏（先天型或後天自體抗體），超大 vWF 多聚體導致微血管血栓與血小板消耗。不是黏附受體缺陷。 原發性血小板增多症：骨髓增生性腫瘤，血小板增多。 Factor V Leiden：第 V 因子突變，對活化蛋白 C 有抗性，屬血栓傾向。 GPIa：膠原受體（與 GPIIa 組成 α2β1）。GPIIb、GPIIIa：Glanzmann 的缺陷部位。這三者都不是 BSS 的缺陷蛋白。 常考陷阱 「BSS 血小板大小型態正常」或「血小板計數正常且功能正常」錯誤：BSS 的最重要特徵是血小板減少合併巨大血小板。 「BSS 的 PT 延長」、「纖維蛋白原過低」錯誤：BSS 是血小板受體病，凝血因子與纖維蛋白原正常，PT、aPTT 正常。 「BSS 缺乏 GPIIb／GPIIIa／GPIa」錯誤：BSS 的缺陷是 GPIb（GPIb-IX-V）。 受體與配體交叉配對：「Glanzmann 為 GPIIb/IIIa 與纖維蛋白原結合失效」正確。「Glanzmann 為 GPIb/V/IX 失效」錯誤。「BSS 為 GPIb/V/IX 與纖維蛋白原結合失效」錯誤，因為 GPIb 結合的是 vWF，不是纖維蛋白原。 「BSS 血小板無法由 ADP 刺激而凝集」錯誤：BSS 對 ADP、collagen、epinephrine 凝集正常，只有 ristocetin 異常。 「BSS 黏附功能正常」錯誤：黏附缺陷正是 BSS 的核心異常。 「BSS 容易發生血管栓塞」錯誤：BSS 是出血性疾病。 「BSS 為顯性遺傳」需留意：典型 BSS 為體染色體隱性遺傳。 黏附與凝集的區分：題目寫「直接影響血小板與血小板間的凝集」，答案是 Glanzmann。題目寫「遺傳性黏附缺陷」或「GPIb 異常」，答案是 BSS。vWD 雖也影響黏附，但缺陷在 vWF 而非 GPIb。 「最常見血小板減少」的疾病：在 vWD、血友病、壞血症、BSS 這四個選項中，只有 BSS 會有血小板減少。 流式圖判讀：先看是哪個 CD 標記下降。CD42 下降選 BSS，CD41／CD61 下降選 Glanzmann。不要只因題幹寫「巨大血小板」就選 May–Hegglin。 記憶口訣 Bernard–Soulier：「B 對 Ib，少又大，黏不住，只輸 Risto」。B 對應 GPIb；血小板少又大；黏附缺陷；只有 ristocetin 凝集異常。 Glanzmann：「G 對 IIb/IIIa，數形正常，全不凝，只剩 Risto」。纖維蛋白原橋梁斷掉，ADP、collagen、epinephrine 都不凝集，只有 ristocetin 正常。 流式：「42 少是 B，41／61 少是 G」。