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學習重點 先分清「量不足」與「質異常」：第1型VWD是VWF部分缺乏，第3型是VWF嚴重或完全缺乏（含量最低）；第2型（2A、2B、2M、2N）則屬質或功能異常。 第2B型VWD與血小板型VWD都會讓VWF與血小板GPIb過度結合，但前者是VWF基因異常，後者是血小板GPIb受體異常；兩者multimer電泳相似，皆為體染色體顯性遺傳。 檢驗判讀須綜合VWF抗原量、VWF:RCo活性、factor VIII活性及multimer分析；抗原量正常而活性不一致時，應考慮第2型。 Desmopressin（DDAVP）的作用機轉是增加血漿中VWF及factor VIII含量，主要用於第1型VWD及輕度A型血友病；重度A型血友病、第2B型、血小板型及第3型VWD不適合常規使用。 核心觀念 一、VWD的機轉與分型 VWF具有兩項重要功能：一是結合血小板GPIb，協助血小板黏附於受損血管內皮；二是結合並穩定factor VIII，防止factor VIII在血中快速分解。因此，VWF異常可同時造成血小板黏附不良及factor VIII降低。 型別主要機轉與檢驗常見遺傳治療原則 第1型VWF部分定量缺乏；VWF抗原量與活性通常同比降低，multimer分布大致正常體染色體顯性首選DDAVP；反應不足或出血嚴重時使用VWF濃縮製劑 第2A型VWF與GPIb結合功能受損，高分子量multimer減少；抗原量與活性常不一致體染色體顯性以VWF濃縮製劑為主 第2B型VWF對血小板GPIb親和力異常增加，大型VWF與血小板一起被清除，常有血小板減少及高分子量multimer減少體染色體顯性避免DDAVP；使用VWF濃縮製劑 第2M型VWF與血小板結合功能降低，但multimer型態大致正常，無第2A型那樣明顯的高分子量缺失體染色體顯性以VWF濃縮製劑為主 第2N型VWF結合factor VIII的能力下降，導致factor VIII活性降低；外觀可近似輕型A型血友病體染色體隱性使用含VWF及factor VIII的製劑 第3型VWF嚴重或完全缺乏，含量最低，VWF抗原與活性極低，factor VIII亦明顯降低體染色體隱性需VWF濃縮製劑；DDAVP無效 第2N型的關鍵不是VWF「量最少」，而是VWF攜帶及穩定factor VIII的能力下降；第3型才是VWF含量最低的類型。VWF與血小板吸附力「增加」的是第2B型；吸附力「降低」的是第2A、2M型。 二、VWD的實驗室檢驗 VWF抗原量（VWF:Ag）：反映循環中VWF的量。第1型降低，第3型極低；第2型可正常或降低。 Ristocetin誘發血小板凝集活性（VWF:RCo）：反映VWF促進血小板凝集的功能。第1型常與抗原量同比下降；第2型可出現抗原量正常而RCo活性偏低的「不一致」。 Ristocetin誘發血小板凝集試驗（RIPA）：以病人富含血小板血漿加入ristocetin。第2B型與血小板型VWD在低濃度ristocetin即出現凝集增強。 Factor VIII活性：第3型、嚴重第1型及第2N型可降低。第2N型尤其應與輕型A型血友病鑑別。 VWF multimer電泳：第2A型以高分子量multimer缺失為代表；第2B型與血小板型VWD也可見高分子量multimer減少。 以上皆屬VWD的實驗室診斷試驗。Urea solubility test（尿素溶解試驗）是檢查factor XIII缺乏的試驗，不屬於VWD診斷。 VWD篩檢結果：bleeding time常延長（血小板黏附不良）；factor VIII明顯降低時aPTT可延長；PT主要反映外源性凝血路徑，VWD通常不造成PT延長，因此PT延長在VWD中最少見。 三、血小板型VWD與第2B型VWD 兩者共同具有「VWF與血小板GPIb過度結合」的現象，因此均可出現低濃度ristocetin下凝集增強、高分子量multimer被清除及血小板減少。血小板型VWD又稱偽型（pseudo-）VWD，致病原因是血小板GPIb受體異常，與VWF過度結合，而非VWF無法結合或受體減少。 項目第2B型VWD血小板型VWD 基因異常VWF基因功能增益血小板GPIb受體基因（GPIBA）功能增益 異常蛋白異常VWF對正常GPIb親和力增加異常GPIb對正常VWF親和力增加 病人血小板中的VWF含異常VWFVWF本身正常，無顯著降低 RIPA（病人血小板＋ristocetin）低濃度即凝集增強低濃度即凝集明顯上升 病人血小板＋正常血漿正常凝集增強 病人血漿＋正常血小板凝集增強正常 Multimer型態高分子量multimer減少與第2B型相似，高分子量multimer減少 遺傳體染色體顯性體染色體顯性 判斷口訣是「異常跟著誰走」：異常在血漿（VWF）是第2B型，異常在血小板（GPIb）是血小板型。混合試驗具有鑑別價值，必要時以GPIBA與VWF基因分析確認。血小板型VWD的大分子multimer不是增加，而是減少。 四、Desmopressin（DDAVP）的藥理與臨床用途 DDAVP是合成的抗利尿激素（vasopressin）類似物，作用於V2受體，促使血管內皮細胞釋出儲存的VWF，作用機轉為增加血漿中VWF及factor VIII的含量。它是動員病人自身儲存的因子，而不是直接補充凝血因子，也不是心臟病用藥。 第1型VWD：最典型、最適用的適應症（VWF結構正常、只是量少，釋出後即有功能）。 輕度（部分中度）A型血友病：可短暫提高factor VIII活性。重度A型血友病無足夠內源性factor VIII可動員，需factor VIII濃縮製劑。 第2B型VWD：應避免，釋出更多異常VWF會加重血小板減少。 血小板型VWD：受體親和力已異常增強，釋出更多VWF可能加重血小板減少，不作為常規治療；出血時可考慮輸注正常血小板。 第3型VWD：VWF幾乎缺乏，無可被釋出的內源性VWF，故無效。 常考陷阱 第1型VWD選血小板輸注、warfarin或維生素K：第1型首選DDAVP；warfarin是抗凝血劑，會加重出血；維生素K用於維生素K依賴因子（II、VII、IX、X）缺乏，與VWD無關。 看到VWD就選PT延長：PT通常正常，為VWD最少見的檢驗異常；bleeding time延長、factor VIII降低、aPTT延長都較常見。 把第2N型與第3型混淆：第2N型是「結合factor VIII能力下降」；第3型是「VWF含量最低」。 把第2B型的「吸附力增加」誤記成2A或2M：2A、2M是與血小板結合功能降低；只有2B（及血小板型）是增加。 VWF抗原正常就排除VWD：抗原量正常而VWF:RCo不一致，正是第2型（功能異常）的線索；第1型是同比下降。 把urea solubility test當成VWD檢驗：它是factor XIII缺乏的篩檢；factor VIII活性、RIPA、multimer電泳才是VWD相關檢驗。 認為血小板型VWD是VWF缺乏或無法結合：病因是GPIb受體異常而與VWF過度結合；病人血小板中VWF不顯著降低，大分子multimer減少而非增加。 血小板型VWD的遺傳與RIPA：為體染色體顯性；ristocetin誘發病人血小板凝集明顯上升。 Multimer相似型別選錯：血小板型VWD的multimer與第2B型相似，不是第1型或第3型。 DDAVP敘述陷阱：「主要治療心臟病」錯；「常用於重症血友病」錯；「避免用於第1型以免血小板低下」錯（會引起血小板低下顧慮的是2B型）；正確的是「增加血漿VWF及factor VIII含量」。 DDAVP適應症選重度A型血友病、2B型或第3型：正確選項是輕度A型血友病（及第1型VWD）。 記憶口訣 「一型DDAVP，三型最少用不上；二B血小板型，黏太緊、血小板降；二N壞在帶八；一三看量、二型看功能。」 「2B異常在血漿，血小板型異常在血小板；顯性遺傳、RIPA上升、multimer像2B。」