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學習重點 先辨認複合體，再判斷成員：內因性 tenase＝IXa＋VIIIa＋Ca²⁺＋磷脂；外因性 tenase＝VIIa＋組織因子（TF）＋Ca²⁺＋磷脂；prothrombinase＝Xa＋Va＋Ca²⁺＋磷脂。 酵素與輔因子要分清：II、VII、IX、X 活化後是絲胺酸蛋白酶（酵素）；V、VIII、TF 是輔因子，本身不具酵素活性。 對應關係：Va 是 Xa 的輔因子、VIIIa 是 IXa 的輔因子、TF 是 VIIa 的輔因子；凝血酶調節素則是凝血酶（活化蛋白 C）的輔因子。 輔因子的活性受蛋白水解調控：FV、FVIII 須經凝血酶等水解才成為 Va、VIIIa；活化型蛋白 C（APC）在蛋白 S 協助下，於磷脂表面水解 Va、VIIIa 使其失活。 FV 與 FVIII 結構相似，但 FV 的血漿濃度遠高於 FVIII；FV 不需 γ-羧化（非維生素 K 依賴性因子）。 核心觀念 一、磷脂表面上的凝血活化複合體 凝血反應的關鍵步驟都是在帶負電的磷脂表面上，以「酵素＋輔因子＋Ca²⁺＋磷脂」的形式組裝成複合體，作用於受質。這種組裝可使反應速率大幅提升。 複合體 酵素 輔因子 其他組成 受質 → 產物 外因性 tenase VIIa 組織因子（TF） Ca²⁺、磷脂 X → Xa（亦可活化 IX） 內因性 tenase IXa VIIIa Ca²⁺、磷脂 X → Xa prothrombinase（凝血酶原酶） Xa Va Ca²⁺、磷脂 II（凝血酶原）→ IIa（凝血酶） APC 抗凝複合體 APC（活化型蛋白 C） 蛋白 S Ca²⁺、磷脂 Va、VIIIa → 失活片段 Prothrombinase 的組成是 Xa、Va、Ca²⁺ 與磷脂，不含 VIIIa，也不含組織因子。Xa 為催化酵素，Va 為輔因子，凝血酶原（II）是受質、凝血酶（IIa）是產物，都不是複合體成員。 Ca²⁺ 的角色：維生素 K 依賴性因子（II、VII、IX、X 及蛋白 C、S）分子上的 Gla 結構域藉 Ca²⁺ 架橋，結合到帶負電的磷脂表面，使酵素、輔因子與受質集中在同一平面。 二、與磷脂「無關」的組合：XIIIa 與 IIa 凝血酶（IIa）可活化第十三因子成為 XIIIa；XIIIa 是轉麩醯胺酶（transglutaminase），在 Ca²⁺ 存在下使纖維蛋白單體之間形成 ε-(γ-麩胺醯基)離胺酸共價交聯，穩定血塊。此反應發生在纖維蛋白上，不是在磷脂表面形成的「酵素＋輔因子」複合體，因此「XIIIa/IIa」是磷脂參與複合物中最不適當的組合。 相對地，protein C/protein S（嚴格說是 APC＋蛋白 S）確實在磷脂表面上組裝，屬於磷脂依賴的抗凝複合體，是合理的組合；Xa/Va、IXa/VIIIa 更是標準的磷脂依賴複合體。 三、血小板磷脂表面與凝血酶調節素 血小板活化後，原本位於細胞膜內層、帶負電的磷脂醯絲胺酸（phosphatidylserine）翻轉到外側，提供凝血因子組裝的平台，有利於外因性 tenase、內因性 tenase 及 prothrombinase 的形成。血小板是提供「反應場所」，本身不是凝血酵素，也不能取代 Va 成為 prothrombinase 的輔因子。 凝血酶調節素（thrombomodulin）是血管內皮細胞表面的膜蛋白，與凝血酶結合後，使凝血酶由促凝轉為活化蛋白 C 的抗凝角色。凝血酶–凝血酶調節素複合體位於內皮細胞上，不是由血小板磷脂表面促成。 四、蛋白 C 系統：輔因子的蛋白水解失活 蛋白 C 是維生素 K 依賴性的酵素原，經凝血酶–凝血酶調節素複合體活化成 APC。APC 以蛋白 S 為輔因子，在磷脂表面水解 Va 與 VIIIa，使 prothrombinase 與內因性 tenase 失去作用。使 Va、VIIIa 失活的是活化後的 APC；蛋白 S 本身不是酵素。FV 若發生 Leiden 突變（Arg506Gln），會對 APC 產生抗性而易形成血栓。 五、第五、第八因子與組織因子的輔因子特性 Factor V（labile factor，易變因子）： 是 Xa 的輔因子，活化後為 Va，參與 prothrombinase。 本身不具酵素活性，但須經凝血酶（亦可為 Xa）有限水解成 Va 才能發揮輔因子功能。 會被 APC 水解而失活。 不需 γ-羧化：需維生素 K 進行 γ-羧化的是 II、VII、IX、X 及蛋白 C、S；FV 與 FVIII 皆不是。 離體後活性不穩定，故名 labile factor。 Factor VIII（antihemophilic factor，抗血友病因子）： 是 IXa 的輔因子，活化後為 VIIIa，參與內因性 tenase；缺乏時為 A 型血友病。 本身不具酵素活性，須經凝血酶（或 Xa）水解活化；活化時與 vWF 分離。 在血漿中與 von Willebrand factor 結合以維持穩定、避免被快速清除。 也會被 APC 水解失活。 FV 與 FVIII 的比較：兩者具有相似的蛋白質結構域排列（A1-A2-B-A3-C1-C2），活化與失活方式也相似；但 FV 的血漿濃度遠高於 FVIII（FVIII 在血漿中含量極低，需靠 vWF 保護）。 組織因子（TF，factor III）：位於血管外細胞膜上的跨膜蛋白，是 VIIa 的輔因子，啟動外因性路徑；TF 本身不需水解活化，也不具酵素活性。 六、凝血因子別名與角色一覽 因子 別名 角色 II凝血酶原（prothrombin）酵素原 → 凝血酶（IIa） III組織因子（tissue factor）輔因子（VIIa） Vlabile factor（易變因子）輔因子（Xa） VIIstable factor（穩定因子）酵素原 → VIIa VIIIantihemophilic factor（抗血友病因子）輔因子（IXa） IXChristmas factor酵素原 → IXa，不是輔因子 XStuart-Prower factor酵素原 → Xa，不是輔因子 XIII纖維蛋白穩定因子轉麩醯胺酶，交聯纖維蛋白 常考陷阱 「XIIIa/IIa」混入磷脂複合體選項：IIa 活化 XIII，XIIIa 交聯纖維蛋白，兩者不構成磷脂表面上的酵素–輔因子複合體，是最不適當的組合。 誤以為 protein C/protein S 與磷脂無關：APC＋蛋白 S 正是在磷脂表面作用的抗凝複合體，屬合理組合；它只是「不屬於 prothrombinase」。 prothrombinase 混入 VIIIa 或組織因子：正確只有 Xa、Va、Ca²⁺、磷脂；VIIIa 屬內因性 tenase，TF 屬外因性 tenase。 以「血小板」取代 Va：「Xa＋血小板＋Ca²⁺」少了輔因子 Va，不是完整答案；「IIa＋血小板＋Ca²⁺」把產物當成員，也錯。 血小板磷脂促成凝血酶調節素複合體：錯。凝血酶調節素在內皮細胞上；血小板磷脂促成的是外因性 tenase、內因性 tenase 與 prothrombinase。 問「第十因子的輔因子」：答 FV（Va）。FVIII 是第九因子的輔因子、TF 是第七因子的輔因子、凝血酶調節素是凝血酶的輔因子。 FV 需 γ-羧化才有活性：錯。γ-羧化只針對維生素 K 依賴性因子（II、VII、IX、X、蛋白 C、S）。 「不具酵素活性，但仍須經水解才能發揮功能」：對 FV、FVIII 而言是正確敘述，不要誤判為錯。 FV 血漿濃度比 FVIII 低：錯，FV 遠高於 FVIII。「兩者結構相似」則是正確敘述。 別名題：Christmas factor（IX）是酵素原、不是輔因子；Labile factor（V）、Antihemophilic factor（VIII）、Tissue factor 都是輔因子。不要把 labile factor（V）與 stable factor（VII）搞混。 選項問「哪個是輔因子」：在 II、IX、X、VIII 中只有 VIII 是輔因子；II、IX、X 都是活化後成為酵素的因子。 記憶口訣 「七配組織、九配八、十配五；三五八是輔因子；C 帶 S 關五八，十三交聯不靠磷。」 七配組織：VIIa＋TF＝外因性 tenase。 九配八：IXa＋VIIIa＝內因性 tenase。 十配五：Xa＋Va＝prothrombinase。 三五八是輔因子：III（TF）、V、VIII 為輔因子，不具酵素活性。 C 帶 S 關五八：APC＋蛋白 S 水解 Va、VIIIa。 十三交聯不靠磷：XIIIa 交聯纖維蛋白，不是磷脂表面複合體。