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學習重點 纖溶作用的核心：plasminogen（酵素原）經 t-PA 或 u-PA 切割活化成 plasmin（雙鏈絲胺酸蛋白酶），plasmin 再降解纖維蛋白。fibrin 是 t-PA 的輔因子，會增強 t-PA 活化 plasminogen 的效率。 直接抑制 plasmin 的主力：α₂-antiplasmin 是血液中抑制 plasmin 最主要的蛋白，也是纖溶系統最主要的抑制因子；α₂-macroglobulin 只是次要、較廣泛的抑制者。 上游抑制：PAI-1 抑制 t-PA（也可抑制 u-PA），減少 plasmin 生成，屬於 fibrinolysis inhibitor；PAI-1 缺乏時纖溶活性增加。 TAFI 是纖溶抑制因子：名稱就寫明 inhibitor，作用是減少 plasmin 生成、穩定血塊，絕不是「活化纖溶」。 Factor XIII 的角色是穩定血塊：缺乏時血塊不穩、易出血，但纖溶系統本身的活性（plasmin 生成）並未增加；α₂-antiplasmin 缺乏、PAI 缺乏、DIC 則會使纖溶活性增加。 核心觀念 一、plasminogen 的形式與活化 血液中的 plasminogen 是單鏈的酵素原，本身沒有降解纖維蛋白的活性。依 N 端是否完整分兩種形式： Glu-plasminogen：N 端完整的循環原型，構形較緊密，較不易被活化。 Lys-plasminogen：Glu-plasminogen 被 plasmin 切掉 N 端一小段胜肽後形成，構形較開放、較易與 fibrin 結合，也較易被活化。它仍是單鏈的酵素原，不是已活化的雙鏈酵素。 t-PA 或 u-PA 切斷 plasminogen 活化部位的單一胜肽鍵後，生成 plasmin。plasmin 是由雙硫鍵相連的雙鏈絲胺酸蛋白酶： 重鏈（heavy chain）：含 kringle 結構，帶有 lysine-binding sites，負責與 fibrin 上的 lysine 殘基結合，也是 α₂-antiplasmin 辨識結合之處。 輕鏈（light chain）：含絲胺酸蛋白酶的催化活性區。 由 Glu-plasminogen 直接活化而來的稱 Glu-plasmin，同樣是雙鏈、具活性的酵素。 二、fibrin 對纖溶的促進作用 t-PA 在游離血漿中活化 plasminogen 的效率很低；當 t-PA 與 plasminogen 一同結合到 fibrin 表面時，活化效率大幅提高。因此 fibrin 是 t-PA 的輔因子，會加速而非抑制纖溶。這種設計讓纖溶集中在血塊局部發生。plasmin 降解 fibrin 後產生 fibrin degradation products，交聯纖維蛋白被分解時可產生 D-dimer。 三、纖溶的生理性抑制機制 抑制因子主要標的作用方式重點 α₂-antiplasminplasmin快速與游離 plasmin 結合形成穩定複合物使其失活；並可被 Factor XIIIa 交聯到 fibrin 上，使血塊較抗溶解血液中 plasmin 最主要的抑制蛋白、纖溶系統最主要抑制因子 α₂-macroglobulinplasmin 及多種蛋白酶廣效性蛋白酶「捕捉」蛋白次要的 plasmin 抑制者，α₂-antiplasmin 耗盡時才較重要 PAI-1t-PA（亦可抑制 u-PA）抑制 plasminogen activator，減少 plasmin 生成最重要的上游抑制者；屬於 fibrinolysis inhibitor，但不是 plasmin 的直接主要抑制劑 TAFI部分降解 fibrin 上的 C 端 lysine經 thrombin–thrombomodulin 複合體活化後，移除 fibrin 上的 C 端 lysine，減少 plasminogen 與 t-PA 在 fibrin 上的結合減少 plasmin 生成、穩定血塊 判斷關鍵：題目問「plasmin 最主要的抑制劑／抑制蛋白」或「纖溶系統最主要抑制者」，答案都是 α₂-antiplasmin。題目問「哪一個屬於 fibrinolysis inhibitor」或「藉由抑制 t-PA 而抑制纖溶」，則是 PAI（PAI-1）。兩者同時出現在「plasmin 最主要抑制劑」的選項中時，選 α₂-antiplasmin。 四、纖溶相關成分的分類 類別成分 酵素原plasminogen（Glu-plasminogen、Lys-plasminogen） 活化劑t-PA、u-PA（urokinase）、streptokinase（外源性，與 plasminogen 形成活化複合物）、Factor XIIa／kallikrein（接觸系統，參與內在性纖溶活化） 作用酵素plasmin：降解 fibrin，本身不是抑制因子 抑制因子α₂-antiplasmin（最主要）、α₂-macroglobulin、PAI-1、TAFI 血塊穩定Factor XIII：使 fibrin 交聯 五、會增加纖溶活性的情況與 Factor XIII 缺乏 臨床情形纖溶活性原因 α₂-antiplasmin deficiency增加plasmin 失去最主要的直接抑制 PAI deficiency增加t-PA 不受抑制，plasmin 生成增加 DIC增加（次發性纖溶）廣泛 fibrin 形成，內皮釋放 t-PA，plasmin 大量生成；FDP、D-dimer 上升 Factor XIII deficiency不會增加問題在 fibrin 無法交聯、血塊不穩定，屬於血塊穩定缺陷；plasminogen 活化與 plasmin 生成本身並未增加 Factor XIII 缺乏的病人雖然血塊較易被溶解、會出現延遲性出血與傷口癒合不良，但這是「血塊本身脆弱」造成，不是「纖溶活性增加」。作答時要分清楚「纖溶系統的活性」與「血塊對纖溶的抵抗力」。 六、血小板的止血功能 黏附、活化、聚集，形成初級血塊（primary hemostatic plug）。 活化後暴露帶負電的磷脂質表面，供凝血因子複合體組裝，促進凝血因子活化與 thrombin 生成。 釋放 serotonin、thromboxane A₂ 等，促進血管收縮。 血小板整體作用偏向促進止血、抗纖溶（例如含有 PAI-1）；若選項寫「釋出 TAFI 活化 fibrinolysis」即為錯誤，因為 TAFI 是抑制纖溶。 七、易混淆的非 plasmin 主要抑制劑 Antithrombin（antithrombin III）：主要抑制 thrombin、Factor Xa 等凝血酵素。 TFPI：抑制 tissue factor–Factor VIIa 複合體及 Factor Xa。 Activated protein C：使 Factor Va、Factor VIIIa 失活。 α₁-antitrypsin：主要抑制 neutrophil elastase。 C1 inhibitor：主要抑制補體 C1 及接觸系統（Factor XIIa、kallikrein），對 plasmin 僅為次要。 Lupus anticoagulant：抗磷脂質抗體，使體外磷脂依賴性凝血試驗延長，不是 plasmin 抑制蛋白。 常考陷阱 「Lys-plasminogen 是 t-PA 作用後的雙鏈酵素」：錯。Lys-plasminogen 是 plasmin 切除 N 端後的單鏈酵素原，尚未活化；經 t-PA／u-PA 切割後才成為雙鏈 plasmin。 「Glu-plasmin 是最終單鏈酵素」：錯。活化後的 plasmin（含 Glu-plasmin）都是雙鏈。 「Fibrin 會抑制 t-PA 活性」：錯。fibrin 是 t-PA 的輔因子，會增強其活性。 「PAI-1 藉由抑制 t-PA 而抑制纖溶」：正確敘述，常作為正解。 plasmin 最主要抑制劑選 PAI-1 或 α₂-macroglobulin：錯。PAI-1 作用在上游的 t-PA；α₂-macroglobulin 是次要者；答案是 α₂-antiplasmin。 選 antithrombin、TFPI、activated protein C、α₁-antitrypsin、C1 inhibitor、lupus anticoagulant 當 plasmin 主要抑制劑：都是干擾選項。 把 urokinase、streptokinase、Factor XIIa、plasminogen activator、plasmin 當成纖溶抑制因子：前四者促進 plasmin 生成，plasmin 是分解酵素，都不是抑制因子。 「血小板釋出 TAFI 活化纖溶」：錯，TAFI 抑制纖溶。 「Factor XIII 缺乏使纖溶活性增加」：錯。Factor XIII 缺乏是血塊交聯不良，纖溶活性不會增加；α₂-antiplasmin 缺乏、PAI 缺乏、DIC 才會增加。 記憶口訣 「原是單鏈、酶是雙鏈；fibrin 幫 t-PA 加速溶。plasmin 頭號剋星 α₂-AP，PAI-1 上游擋 t-PA，TAFI 名字就叫抑制。十三缺了只是塊不穩，纖溶活性沒增加。」