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學習重點 先分清動脈與靜脈血栓：動脈栓塞以血管內皮損傷、粥狀斑塊與血小板活化為主；靜脈栓塞則以血液滯留、凝血因子增加及抗凝／纖溶功能降低為主。 凝血系統「過強」或防禦機制「不足」都可能促栓：促凝因子增加、抗凝蛋白缺乏、纖溶受抑制均屬危險因子；反之，抗凝或纖溶能力增強者較無血栓傾向，出血性疾病也不屬於典型栓塞危險因子。 族群與遺傳背景會影響風險：Factor V Leiden 與 Prothrombin G20210A 主要見於歐洲白種族群，在國人極少見，並非國人最常見的遺傳性靜脈栓塞危險因子。 癌症、雌激素及妊娠都會形成高凝血狀態：癌症主要透過過度表現組織因子；雌激素與妊娠則使凝血因子上升、抗凝蛋白（如 Protein S）下降。 部分檢驗異常與臨床結果方向相反：例如狼瘡抗凝劑（lupus anticoagulant）會延長 aPTT 等磷脂依賴性凝血試驗，臨床上卻常伴隨血栓，而非出血。 核心觀念 一、促凝、抗凝與纖溶因子的異常 血栓形成與血管壁受損、血流改變及凝血平衡失調有關（Virchow 三要素）。判讀時可將相關因子分成以下幾類： 作用類別代表因子或變化對血栓形成的影響 促凝作用增強纖維蛋白原（fibrinogen）濃度升高、凝血因子 II、VII、VIII、IX、X 增加或活性上升增加 thrombin 生成及纖維蛋白形成，促進血栓 抗凝作用不足Protein C、Protein S、antithrombin 減少或功能異常；activated protein C resistance無法有效抑制凝血酵素及活化凝血因子，增加靜脈栓塞風險 纖溶作用受抑制PAI-1 增加、tPA 活性不足、纖溶酶生成減少已形成的纖維蛋白較難被清除，促進血栓持續及擴大 抗栓作用增強（保護性）PAI-1 缺乏、tPA 活性增加、Protein C 活性升高纖溶或抗凝能力增強，通常較無血栓傾向；PAI-1 缺乏反而以出血表現為主 Factor V Leiden 是 Factor V 的點突變（Arg506Gln），使活化的 Factor V 不易被 activated protein C 切割失活，形成 activated protein C resistance，屬於典型的遺傳性靜脈血栓危險因子。Prothrombin G20210A 位於 prothrombin 基因 3' 端非轉譯區，會使血漿 prothrombin 的量增加，進而增加靜脈栓塞風險。 代謝與後天危險因子：Hyperhomocysteinemia（血漿 homocysteine 濃度過高）可造成內皮損傷、促進血小板活化，是動脈與靜脈血栓可能的危險因子之一。高濃度 fibrinogen 也屬血栓危險因子。Lupus anticoagulant 屬抗磷脂抗體，雖使體外凝血時間延長，臨床上卻與動、靜脈血栓及反覆流產相關。 Afibrinogenemia 是纖維蛋白原嚴重缺乏，典型表現為出血，不是典型的靜脈血栓危險因子。須與 dysfibrinogenemia（纖維蛋白原功能異常）區分，後者部分病例可呈現栓塞傾向。 二、動脈與靜脈血栓危險因子 比較項目動脈血栓靜脈血栓 主要病理機制內皮損傷、斑塊破裂、血小板黏附與活化血流滯留、凝血因子增加、抗凝或纖溶能力下降 典型危險因子抽菸、糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖、高齡癌症、手術、臥床或長途旅行、妊娠及產後、雌激素使用、非 O 血型、凝血因子 VII／VIII／IX 升高、遺傳性 thrombophilia（Factor V Leiden、Prothrombin G20210A、Protein C／S、antithrombin 缺乏） 兩者皆可能抗磷脂抗體（lupus anticoagulant）、hyperhomocysteinemia、骨髓增生性腫瘤（JAK2 V617F） 常見臨床表現心肌梗塞、缺血性中風、週邊動脈栓塞深部靜脈栓塞、肺栓塞 Protein C 缺乏主要屬於靜脈血栓危險因子，而不是典型動脈血栓危險因子；抽菸、糖尿病、高血壓才是動脈血栓的典型危險因子。 非 O 血型的人血漿 von Willebrand factor 與第八凝血因子濃度較高，靜脈栓塞風險較 O 型者高，屬於靜脈血栓危險因子。 性別本身不是靜脈血栓的危險因子。女性風險上升是因為妊娠、產後或使用雌激素等情境，不能把「性別」本身視為危險因子。 族群差異：Factor V Leiden 與 Prothrombin G20210A 在歐洲白種族群較常見，在國人及其他亞洲族群幾乎罕見。國人的遺傳性血栓傾向以 Protein C、Protein S 及 antithrombin 缺乏較為重要，因此「Factor V Leiden 是國人最常見的危險因子」是錯誤敘述。 三、遺傳變異與臨床栓塞 基因變異相關疾病或機轉與血管栓塞的關係 JAK2 V617F骨髓增生性腫瘤（真性紅血球增多症、原發性血小板增多症、原發性骨髓纖維化）增加動脈與靜脈血栓，包括肝靜脈（Budd-Chiari）等不尋常部位血栓 Prothrombin G20210A血漿 prothrombin 增加遺傳性靜脈栓塞危險因子 Factor V Leidenactivated protein C resistance遺傳性靜脈栓塞危險因子 ADAMTS13 缺乏或突變超大型 vWF 多聚體無法裂解，造成血栓性血小板減少性紫斑症（TTP）全身微血管形成富含血小板的微血栓，屬血栓性疾病 Glycoprotein IIb/IIIa 缺陷Glanzmann thrombasthenia，血小板無法與 fibrinogen 結合而聚集不良主要表現為出血，與臨床血管栓塞最無相關 判斷關鍵：先問該基因異常的結果是「凝血／血小板過度活化」還是「功能喪失」。JAK2、Prothrombin、Factor V Leiden、ADAMTS13 異常都會導向血栓；Glycoprotein IIb/IIIa 缺陷則導向出血。 四、癌症相關血栓與 Trousseau 症候群 癌症是靜脈栓塞的重要後天危險因子。腫瘤可釋放組織因子、癌症促凝物質（cancer procoagulant）、細胞激素及含組織因子的微粒，啟動凝血系統而形成高凝血狀態；手術、化學治療、中心靜脈導管及臥床也會進一步提高風險。靜脈血栓栓塞是癌症病人常見的併發症，並會增加治療的複雜度與死亡風險。 Trousseau 症候群是指惡性腫瘤病人因高凝血狀態而發生遷移性血栓性靜脈炎或血栓栓塞，常見於胰臟癌、肺癌、胃腸道等分泌黏液的腺癌。其最可能的機制是腫瘤細胞過度表現組織因子（tissue factor），經外在路徑大量活化凝血。癌症不會誘發 Factor V Leiden 這種遺傳突變，主要機制也不是抑制 protein C 路徑或產生 activated protein C resistance。 五、雌激素與妊娠期的凝血變化 雌激素：高劑量雌激素（如口服避孕藥、荷爾蒙補充療法）會使肝臟合成的凝血因子 II、VII、VIII、IX、X 及纖維蛋白原上升，並降低 antithrombin、Protein S 等抗凝蛋白，產生後天性 activated protein C resistance，使靜脈栓塞及手術後血管栓塞的風險上升。用於停經後骨質疏鬆的荷爾蒙治療同樣會增加靜脈血栓風險，因此「用於治療骨質疏鬆時鮮少增加血栓副作用」是錯誤敘述；有血栓病史或即將接受大手術者須特別評估。 妊娠：妊娠是生理性高凝血狀態，可視為為分娩止血預作準備： 變化方向項目 上升纖維蛋白原、第七、第八、第十凝血因子、von Willebrand factor、PAI-1、D-dimer 下降Protein S（游離型） 功能改變出現後天性 activated protein C resistance；纖溶活性相對受抑制 妊娠時纖維蛋白生成與代謝增加，D-dimer 隨孕週上升，不能單憑 D-dimer 升高診斷血栓。第八凝血因子在妊娠時是上升，不是下降。 常考陷阱 把出血性疾病當成血栓危險因子：afibrinogenemia、Glycoprotein IIb/IIIa 缺陷（Glanzmann thrombasthenia）、PAI-1 缺乏主要造成出血，題目問「不是危險因子」或「較無血栓傾向」時常是答案。 看到 anticoagulant 或凝血時間延長就判定出血：lupus anticoagulant 雖延長 aPTT，臨床上卻與血栓相關，是血栓危險因子。 把高活性 Protein C 當成危險因子：Protein C 活性升高具保護作用；缺乏才是危險因子。 把 Protein C 缺乏當成動脈血栓危險因子：它主要與靜脈血栓相關；動脈血栓看抽菸、糖尿病、高血壓、高血脂。 把「性別」當成靜脈血栓危險因子：性別本身不是；非 O 血型、凝血因子 VII／VIII／IX 升高才是。 Factor V Leiden 套用到國人：它在國人極罕見，國人遺傳性因素以 Protein C、Protein S、antithrombin 缺乏較重要。 Prothrombin G20210A 的效應方向：它使 prothrombin 的量增加（不是功能降低），屬於正確的危險因子敘述。 把 ADAMTS13 誤以為與栓塞無關：ADAMTS13 缺乏導致 TTP 的微血管血栓，與栓塞相關；最無相關的是 Glycoprotein IIb/IIIa。 認為治療骨質疏鬆用的雌激素不增加血栓：雌激素治療仍會增加靜脈栓塞與術後栓塞風險。 把妊娠期第八因子記成下降：妊娠時第八因子、纖維蛋白原上升；Protein S 下降；D-dimer 上升；出現 APC resistance。 混淆 Trousseau 症候群：它是「癌症病人發生遷移性血栓／栓塞」，不是血友病腦出血、DVT 合併肺栓塞，也不是單指抗磷脂抗體；機制答「過度表現組織因子」，不是誘發 Factor V Leiden。 記憶口訣 動脈看「菸、糖、壓、脂」；靜脈看「停滯、凝血多、抗凝少、纖溶堵」。 抗凝缺 C、S、AT 會栓；PAI-1 缺、Protein C 高、IIb/IIIa 壞反而出血。 孕婦「八升 S 降 D-dimer 高」；癌症栓塞找「組織因子」，Trousseau 就是癌症血栓。