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學習重點 先建立檢驗對應關係：APTT主要反映內在性凝血路徑及共同路徑，PT／INR主要反映外在性凝血路徑及共同路徑，兩者都不評估血小板功能。血小板問題要看血小板數、出血時間（BT）或血小板功能檢查。 用檢驗組合鑑別病因：血小板數、PT、APTT、TT要一起判讀，再配合臨床情境。例如「血小板正常、PT與APTT延長、TT正常」最符合coumarin口服抗凝劑。 抗凝藥物各有監控檢驗：coumarin（warfarin）以PT／INR監控；普通肝素以APTT監控，APTT也是所列常規檢驗中對肝素治療最敏感的；低分子量肝素以抗Xa活性較可靠。 一般凝血試驗正常仍可能出血：要想到因子XIII缺乏、纖維蛋白原異常、von Willebrand疾病及血小板功能異常，並選擇對應的特殊檢驗。dRVVT是狼瘡性抗凝血抑制子的檢驗，不適合用在這種情境。 敏感度的定義：敏感度是指待測物質確實存在時，檢驗方法能正確把它測出來的能力，也就是真陽性率。特異度則是待測物質不存在時，能正確判為陰性的能力。 核心觀念 一、凝血檢驗各自測什麼 檢驗主要反映主要用途與判讀 APTT內在性路徑的XII、XI、IX、VIII，以及共同路徑的X、V、II、I用於篩檢內在性凝血因子缺乏，例如血友病A、B；評估血友病的治療效果；篩檢因子抑制物及狼瘡性抗凝血抑制子；監控普通肝素治療。不用來監控coumadin，也不評估血小板功能。 PT／INR外在性路徑的VII，以及共同路徑的X、V、II、IINR是標準化後的PT，用於監控coumarin類口服抗凝劑，並評估維生素K缺乏及肝臟合成功能。 TT凝血酶把纖維蛋白原轉成纖維蛋白的步驟在肝素、直接凝血酶抑制劑、低纖維蛋白原、纖維蛋白原功能異常及FDP增加（例如DIC）時延長。coumarin與維生素K缺乏時TT正常。 BT／血小板功能檢查血小板黏附、聚集形成血小板栓（初級止血）的能力血小板減少、血小板功能異常、vWD及服用阿斯匹靈或NSAID時延長。BT延長不代表PT或APTT也會延長。 APTT與肝素：普通肝素增強抗凝血酶的作用，主要抑制IIa與Xa，使APTT延長。在APTT、PT、BT、TT這幾項中，對肝素治療最敏感且用於監控的是APTT。TT雖也會因肝素延長，但不作為常規劑量監控。低分子量肝素不宜單靠APTT監控，應使用抗Xa活性。 血小板疾病不影響APTT：Bernard-Soulier症候群是血小板膜GPIb-IX-V缺陷，屬於黏附障礙，特徵是巨大血小板、血小板可能減少、BT延長。這是血小板本身的問題，凝血因子正常，所以PT與APTT都正常。相對地，血友病A、因子VIII抑制物陽性及狼瘡性抗凝血抑制子陽性，都會使APTT延長。 二、APTT延長或縮短的常見原因 會延長APTT的情況：XII、XI、IX、VIII因子缺乏，因子VIII抗體（抑制物），狼瘡性抗凝血抑制子，以及肝素。第十二因子缺乏的APTT可以明顯延長，但臨床通常不出血。 不會延長APTT的藥物：NSAID與阿斯匹靈抑制血小板的環氧化酶，影響的是血小板功能，所以使BT延長，但不延長PT或APTT。 狼瘡性抗凝血抑制子：在試管內使磷脂依賴性試驗（APTT、dRVVT）延長，但在臨床上常與血栓有關，而非出血。 溶血檢體：紅血球破裂後釋出磷脂質等促凝物質，會在體外活化凝血，使APTT出現偽性縮短。遇到溶血檢體應重新採血。 混合試驗：延長的APTT若加入正常血漿後能矯正，表示因子缺乏；若不能矯正，表示有抑制物存在，例如因子VIII抗體或狼瘡性抗凝血抑制子。 三、凝血篩檢結果的組合判讀 血小板PTAPTTTT最符合的情況 正常延長正常正常早期維生素K缺乏或coumarin使用初期。因子VII半衰期最短，所以PT最先延長。 正常延長延長正常使用coumarin口服抗凝劑，或較嚴重的維生素K缺乏。II、VII、IX、X因子都減少，但纖維蛋白原正常，所以TT正常，血小板也不受影響。 正常正常延長正常VIII、IX、XI、XII因子缺乏，例如血友病；因子抑制物；狼瘡性抗凝血抑制子。 減少延長延長延長DIC：凝血因子與血小板被消耗，纖維蛋白原下降、FDP增加，D-dimer上升。 常減少延長延長可延長肝病：凝血因子合成不足；脾腫大使血小板減少；可有異常纖維蛋白原，使TT延長。 減少延長延長可延長大量輸血後：血小板與凝血因子被稀釋，所以PT與APTT延長，纖維蛋白原降低。 減少可延長延長延長肝素治療相關血小板減少症（HIT）：病人正在使用肝素，所以凝血時間延長，同時出現血小板減少。 判讀關鍵：因子VIII或IX缺乏的典型組合是「APTT延長、PT正常、TT正常、血小板正常」。所以當題目給的是「PT與APTT都延長，而且血小板減少」時，最不符合的就是因子VIII或IX缺乏；DIC、肝病及HIT都可能出現這種組合。反過來，若血小板正常、TT正常，就不像DIC、肝病或大量輸血，應判為coumarin。 四、BT與APTT同時延長 這種組合需要同時存在血小板（初級止血）異常與內在路徑凝血因子異常。 von Willebrand疾病：vWF不足造成血小板黏附障礙，所以BT延長。vWF也負責保護因子VIII，vWF不足時因子VIII下降，所以APTT延長。這是BT與APTT同時延長的典型疾病。 血友病人使用阿斯匹靈：血友病本身使APTT延長，阿斯匹靈抑制血小板使BT延長，因此兩者同時延長。 維生素K缺乏：只影響凝血因子，主要使PT延長，BT正常，所以不符合。 DIC：DIC的典型判讀組合是血小板減少、PT與APTT延長、TT延長、D-dimer上升，不列為「BT與APTT延長」的典型代表。 五、PT、APTT正常但有出血時的特殊檢驗 如果病人有自發性出血，例如肌肉血腫，沒有使用抗血栓藥物，而PT、APTT及血球計數都正常，代表一般篩檢沒有抓到病因。這時應考慮以下檢驗： 因子XIII檢測：因子XIII負責交聯纖維蛋白，讓血塊穩定。它在纖維蛋白形成之後才作用，所以缺乏時PT、APTT都正常，但可能出現延遲性出血。可以用因子XIII活性檢驗或5 M尿素溶解試驗篩檢。缺乏時，未交聯的血塊在5 M尿素中會很快溶解，溶解時間縮短，而不是延長。 Clauss纖維蛋白原測定：測纖維蛋白原的功能性濃度，可以發現低纖維蛋白原或纖維蛋白原功能異常。 血栓彈力圖（TEG）：整體評估血塊從形成、強度到溶解的過程，可以發現血塊穩定度及纖溶亢進等問題。 不適當的選擇是dRVVT：dRVVT用來檢測狼瘡性抗凝血抑制子，這類病人通常APTT延長、臨床表現是血栓。用在PT與APTT正常的出血病人身上，最不適當。 六、特殊檢驗的正確配對 情境檢驗變化 因子XIII缺乏5 M尿素溶解試驗：血塊快速溶解，時間縮短。PT與APTT正常。 DICD-dimer濃度上升，FDP增加。 接受tPA溶栓治療纖溶活性增加，euglobulin溶解試驗時間縮短。 狼瘡性抗凝血抑制子dRVVT試驗時間延長，加入大量磷脂後可矯正。 七、檢驗敏感度與相關品管特性 特性意義 敏感度（Sensitivity）待測物質確實存在時，檢驗方法能正確把它測出來的能力。公式：真陽性／（真陽性＋偽陰性）。 特異度（Specificity）待測物質不存在時，能正確判為陰性的能力；也指不受其他物質干擾的能力。公式：真陰性／（真陰性＋偽陽性）。 變異（Variation）多次測量結果之間的差異程度。 可信度（Reliability）檢驗結果能否穩定、一致地重複。 常考陷阱 「APTT監控coumadin」是錯的：coumadin看PT／INR。APTT用於內在路徑因子檢測、狼瘡性抗凝血抑制子篩檢、肝素監控及血友病治療評估。 「APTT評估血小板功能」是錯的：血小板功能看BT或血小板功能檢查。Bernard-Soulier症候群的APTT正常。 看到肝素就選TT是錯的：在常規檢驗選項中，對肝素治療最敏感、用於監控的是APTT。 「NSAID或阿斯匹靈延長APTT」是錯的：這兩類藥物只影響血小板，延長的是BT。第十二因子缺乏、因子VIII抗體及狼瘡性抗凝血抑制子才會延長APTT。 「溶血使APTT偽性延長」是錯的：正確是偽性縮短。 雙延長加上血小板減少，選血友病是錯的：因子VIII或IX缺乏時PT與血小板都正常。DIC、肝病、HIT都可能符合這種組合。 血小板正常、TT正常卻選肝病、DIC或大量輸血是錯的：這三者常伴隨血小板減少或TT延長。PT與APTT延長加上TT正常、血小板正常，應判為coumarin。 BT與APTT都延長卻選維生素K缺乏是錯的：維生素K缺乏時BT正常。典型答案是vWD以及血友病人使用阿斯匹靈。 「因子XIII缺乏使5 M尿素溶解時間延長」是錯的：正確是血塊快速溶解，時間縮短。 PT、APTT正常的出血病人去做dRVVT是錯的：dRVVT針對狼瘡性抗凝血抑制子與血栓。這種病人應該做因子XIII檢測、Clauss纖維蛋白原測定、TEG。 混淆敏感度與其他品管特性：「能正確測出存在的物質」是Sensitivity；「不存在時判為陰性、不受干擾」是Specificity；「重複測量一致」是Reliability。 記憶口訣 「APTT管內在與肝素，PT管外在與香豆素（INR），TT管纖維蛋白原，BT管血小板。」 「雙延長、板正常、TT正常，就是香豆素；雙延長加板低，想DIC、肝病、大量輸血、HIT。」 「BT加APTT都延長：vWD、血友病吃阿斯匹靈。」 「篩檢全正常卻出血，查XIII、查纖維蛋白原、做TEG；XIII缺乏時，尿素一泡血塊就溶。」 「溶血APTT變短；tPA讓euglobulin溶解變快；LA讓dRVVT變長；DIC讓D-dimer升高。」