阿摩線上測驗
登入
阿摩線上測驗
登入
學習重點 肝素本身不直接抗凝，而是與抗凝血酶（antithrombin III，AT）結合，大幅加速 AT 中和凝血酶（IIa）與 Xa，也可抑制 IXa、XIa、XIIa；不抑制 VII（VIIa）。 肝素的給藥與監測：注射給藥、不可口服；未分級肝素（UFH）半衰期約 1～2 小時，以 APTT 監測，治療範圍約為基準值的 1.5～2.5 倍；低分子量肝素（LMWH）以抗 Xa 為主，可用於孕婦。 肝素抗性：需要比預期更高劑量才能達到 APTT 目標；機轉包括肝素被血小板第四因子（PF4）等肝素結合蛋白吸附中和，以及 AT 不足。 凝血試驗組合判讀：APTT、TT 延長而纖維蛋白原正常，優先想到肝素（含檢體肝素污染）或直接凝血酶抑制劑；肝素干擾可用魚精蛋白（protamine）中和確認。 直接凝血酶抑制劑（如 Argatroban）會使 APTT、PT、TT 延長，但不影響 bleeding time。 核心觀念 一、肝素的抗凝血機制 肝素以其特定五醣序列與 AT 結合，使 AT 構形改變，抑制凝血絲胺酸蛋白酶的速度提高約上千倍。因此肝素最主要的抗凝作用是協助 AT 中和凝血酶，凡是能「促進肝素抗凝效果」的物質，答案就是 AT III。 肝素－AT 可抑制的因子：IIa、Xa 最重要，另有 IXa、XIa、XIIa；因子 VII（VIIa）不在其抑制範圍。VIIIa、Va 屬於輔因子而非絲胺酸蛋白酶，也不是肝素－AT 的抑制對象。 易混淆機轉代表物質與肝素的關係 增強 AT 中和凝血酶、Xa肝素肝素的主要作用 螯合鈣離子檸檬酸鈉、EDTA（體外抗凝劑）不是肝素的作用 拮抗維生素 K、抑制維生素 K 還原Warfarin（口服）不是肝素的作用 分解已形成的血塊（溶栓）plasmin、tPA、uPA肝素沒有溶栓能力，只能防止血栓擴大 活化 TFPI—非肝素最主要的抗凝作用 二、臨床用途、給藥與監測 用途：靜脈血栓的預防與治療等。肝素的抗凝效果來自 AT 作用，不是靠降低血小板數目。 給藥：靜脈或皮下注射，不可口服。 UFH：半衰期約 1～2 小時，需頻繁監測；以 APTT 監測，治療目標約為基準值（或參考值上限）的 1.5～2.5 倍。 LMWH：分子較短，相對選擇性抑制 Xa（不是 IXa），抗凝血酶作用較弱，APTT 不敏感，以抗 Xa 活性監測；不通過胎盤，可用於孕婦。 三、肝素抗性 肝素抗性指病人需要比一般更高的肝素劑量，APTT 才能達到目標範圍。可能機轉： 肝素被 PF4 吸附中和：PF4 由活化血小板釋出，帶正電，會結合帶負電的肝素，使有效游離肝素減少。 AT 不足：肝素必須依賴 AT，AT 缺乏時肝素效果變差；AT 濃度高反而會增強肝素效果。 其他肝素結合蛋白增加（如急性期反應），使游離肝素減少。 注意區分肝素誘發性血小板減少症（HIT）：HIT 是針對 PF4－肝素複合體的抗體所引起，表現為血小板下降與血栓，治療須停用所有肝素並改用直接凝血酶抑制劑（如 Argatroban）。「出現自體免疫抗體」不是肝素抗性的定義。 四、凝血試驗組合判讀 狀況APTTPTTT纖維蛋白原 肝素（治療量）延長多正常延長正常 肝素污染（高濃度，如由輸液管路採血）延長可延長明顯延長正常 直接凝血酶抑制劑（Argatroban）延長延長延長正常 狼瘡性抗凝血抑制子（LA）延長正常正常正常 第八因子缺乏延長正常正常正常 瀰漫性血管內凝血（DIC）延長延長延長降低 低纖維蛋白原血症延長延長延長降低 纖維蛋白原異常症可延長可延長延長功能性測定偏低 判讀關鍵：TT 只反映「凝血酶把纖維蛋白原轉成纖維蛋白」這一步，對肝素非常敏感。TT 正常可排除肝素、LA 與第八因子缺乏都不影響 TT；TT 延長而纖維蛋白原正常，最常見原因是肝素（污染）。纖維蛋白原過高不會造成凝血時間延長。 五、肝素干擾的中和與確認 魚精蛋白（protamine sulfate）帶強正電，可與肝素結合而中和之。TT 疑似受肝素干擾時，加入魚精蛋白後 TT 恢復正常，即支持肝素為原因；若仍延長，則考慮纖維蛋白原異常或其他抑制物。凝血酶原、血小板、纖維蛋白原都不能中和肝素。魚精蛋白對 UFH 中和完整，對 LMWH 僅部分中和。 六、Argatroban 與 HIT 監測 Argatroban 為直接凝血酶抑制劑，不需 AT、不與 HIT 抗體反應，經肝臟代謝。由於直接抑制凝血酶，會使 APTT、PT（INR）、TT 皆延長，臨床以 APTT 監測。Bleeding time 評估的是血小板與血管的一次止血，不受其影響。 常考陷阱 「肝素抗性只需低劑量即達標」：錯，抗性是需要更高劑量。 「AT 濃度太高誘發肝素抗性」：錯，AT 不足才會造成抗性；AT 是促進肝素作用的物質。 「肝素抗性是病人出現自體免疫抗體」：錯，PF4－肝素抗體是 HIT 的機轉；肝素抗性的典型機轉是肝素被 PF4 吸附。 「肝素誘發血小板下降而達抗凝效果」：錯，血小板下降是 HIT 副作用，不是抗凝機轉。 「肝素吸附鈣離子」、「抑制維生素 K 還原」、「拮抗維生素 K」：前者是檸檬酸鈉／EDTA，後兩者是 Warfarin。 「肝素具溶栓能力」、「plasmin／protein C 促進肝素作用」：錯，溶栓是 plasmin；protein C 是另一條抗凝路徑，與肝素無關。 「肝素以口服投藥」：錯，需注射。 「肝素抑制 VII 或 VIIIa」：錯，可抑制的是 XII、XI、IX、X、II 的活化型。 「LMWH 更能選擇性結合 IXa」：錯，LMWH 選擇性作用於 Xa。 「chondroitin sulfate 可抑制肝素活性」：錯，能中和肝素的是魚精蛋白與 PF4。 看到 APTT 延長就選 LA 或第八因子缺乏：先看 TT，TT 延長才指向肝素。 三項延長就選低纖維蛋白原血症或 DIC：先看纖維蛋白原，正常則選肝素污染。 「Argatroban 不影響 PT」：錯，它延長 APTT、PT、TT，唯獨不影響 bleeding time。 記憶口訣 「肝素靠 AT，專殺 II、9、10、11、12，唯獨放過 7。」 「TT 長、Fib 正常，先想肝素；魚精蛋白一加，真相就大白。」 「PF4 吃肝素，劑量越加越多是抗性；抗體打血小板，是 HIT。」