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學習重點 先區分「溶解已形成的血栓」與「阻止血栓形成或延長」：血栓溶解劑屬於纖溶系統藥物。Heparin、Coumarin 等抗凝血劑，以及 thrombomodulin、antithrombin III 等生理性抗凝蛋白，都不能直接溶解既有血栓。 溶栓機制的共同核心是生成 plasmin：所有溶栓藥物都是 plasminogen activator（直接或間接），使 plasminogen 轉變為 plasmin，再由 plasmin 分解纖維蛋白，使血栓溶解。 治療急性栓塞的典型藥物是 tissue plasminogen activator（tPA）：目前臨床溶栓藥物以 tPA 類為代表；α2-antiplasmin、plasminogen activator inhibitor 是纖溶抑制物，作用方向相反。 溶栓治療併發出血時，首要監測 fibrinogen 濃度：用來評估出血風險，並決定是否以 cryoprecipitate 等補充纖維蛋白原。 核心觀念 一、纖維蛋白溶解劑（血栓溶解劑）有哪些 Streptokinase（鏈激酶）與 staphylokinase（葡萄球菌激酶）為細菌來源的纖維蛋白溶解劑。它們本身不是酵素，而是先與 plasminogen 結合形成複合物，再由此複合物將其他 plasminogen 活化為 plasmin，屬於「間接型」活化劑。 Urokinase（尿激酶，含 recombinant urokinase）可直接將 plasminogen 活化為 plasmin。Tissue plasminogen activator（tPA，含 recombinant t-PA）同樣直接活化 plasminogen，且與纖維蛋白結合後活性大增，作用較集中於血栓處。 目前臨床常用的溶栓藥物以 tPA 類為代表，包括 alteplase、reteplase、tenecteplase 等重組 tPA 或其衍生物。判斷「臨床溶栓藥物屬於哪一類」時，要抓住它們都是 plasminogen 的「活化劑」：plasminogen 本身只是被活化的受質，plasminogen activator inhibitor 與 α2-antiplasmin 則是抑制物，都不是溶栓藥物的歸類。 反之，thrombin 將 fibrinogen 轉為 fibrin，是凝血的核心酵素；thrombokinase 為凝血活酶（促使 prothrombin 轉為 thrombin）的舊稱，屬促凝血物質。兩者都與溶栓方向相反。 類別 代表藥物或物質 主要作用 能否直接溶解既有血栓 血栓溶解劑（纖溶活化） Streptokinase、staphylokinase、urokinase、tPA 活化 plasminogen 為 plasmin，分解纖維蛋白 可以 抗凝血藥物 Heparin、Coumarin 抑制凝血酵素作用或凝血因子合成，阻止血栓形成與擴展 不可以 生理性抗凝蛋白 Antithrombin III、thrombomodulin 抑制 thrombin、Xa 等，或促進 protein C 活化 不可以 纖溶抑制物質 α2-antiplasmin、plasminogen activator inhibitor（PAI） 抑制 plasmin，或抑制 tPA／urokinase 反而限制血栓溶解 促凝血物質 Thrombin、thrombokinase 促進 fibrin 生成 否，方向相反 二、tPA 治療急性栓塞的機制 tPA 將 plasminogen 轉變為 plasmin，plasmin 切割血栓內的纖維蛋白，使血栓結構鬆解。因此 tPA 可用於需要迅速移除已形成血栓的急性栓塞治療，例如急性缺血性腦中風、急性心肌梗塞或肺栓塞的再灌流治療。 α2-antiplasmin 是生理性纖溶抑制蛋白，可快速中和 plasmin，避免纖維蛋白過度分解；plasminogen activator inhibitor 抑制 tPA 與 urokinase。兩者都會阻礙溶栓，不能用來治療栓塞。 三、抗凝血劑與溶栓劑不可混淆 Heparin 與 antithrombin III 結合後，大幅增強其對 thrombin 及 factor Xa 等的抑制作用，目的在阻止凝血與血栓擴展，並不分解已形成的血栓。 Coumarin（warfarin）拮抗維生素 K，抑制維生素 K 相依性凝血因子（II、VII、IX、X）的合成，屬口服抗凝血劑，同樣不能溶解既有血栓。Thrombomodulin 與 thrombin 結合後促進 protein C 活化，產生抗凝血效果，也不是溶栓劑。 Lupus anticoagulant 是一種抗磷脂抗體，在試管內使磷脂依賴性凝血試驗（如 aPTT）延長，所以名稱有 anticoagulant；但在體內反而與血栓傾向、抗磷脂抗體症候群相關，不是治療藥物。 四、溶栓治療出血時的監測 溶栓藥物產生的 plasmin 若作用到全身，除了分解血栓中的 fibrin，也會分解循環中的 fibrinogen，造成低纖維蛋白原血症，是溶栓後出血的重要原因。因此溶栓治療併發出血時，fibrinogen 濃度是首要監測項目，用以評估出血風險、嚴重度，並決定是否介入補充治療。 若出血且 fibrinogen 過低，可給予 cryoprecipitate（或纖維蛋白原濃縮製劑）補充纖維蛋白原，必要時並停用溶栓藥物、使用抗纖溶藥物。 檢驗項目 在溶栓出血時的意義 Fibrinogen 濃度 直接反映纖維蛋白原消耗程度，是決定是否補充 cryoprecipitate 的首要依據 FDP（fibrin degradation products） 溶栓治療下本來就會上升，只表示纖溶正在進行，無法直接指引補充治療 Prothrombin time（PT） 評估外源及共同途徑，對 fibrinogen 下降不夠敏感，不是首要項目 tPA 濃度 非常規臨床檢驗，不作為出血處置的決策依據 常考陷阱 把抗凝血劑當成血栓溶解劑：Heparin、Coumarin 只能防止血栓形成或擴展，不能溶解既有血栓。判斷關鍵：有沒有「活化 plasminogen、生成 plasmin」。 把生理性抗凝蛋白當成溶栓劑：Antithrombin III、thrombomodulin 屬抗凝系統，不屬纖溶活化劑。 名稱帶 plasminogen 或 plasmin 就以為能溶栓：Plasminogen activator inhibitor、α2-antiplasmin 是纖溶抑制物；plasminogen 是被活化的受質，不是溶栓藥物的分類。只有「activator」才是溶栓藥。 名稱帶 -kinase 就全選：Streptokinase、staphylokinase 是溶栓劑；thrombokinase 是促凝血的凝血活酶，thrombin 也屬凝血，兩者都要排除。 名稱帶 anticoagulant 就以為能治療栓塞：Lupus anticoagulant 只是試管內延長凝血時間，體內反而易形成血栓。 溶栓出血時選 FDP、PT 或 tPA 濃度：FDP 本來就會升高、PT 不夠敏感、tPA 濃度非常規檢驗；首要監測是 fibrinogen 濃度。 記憶口訣 「鏈、葡、尿、組織，四個 activator 能溶栓；抑制、抗凝、凝血酶，通通不能拆血栓；溶栓出血看纖原，低了就補冷凍沉澱。」 鏈＝streptokinase、葡＝staphylokinase、尿＝urokinase、組織＝tPA；纖原＝fibrinogen；冷凍沉澱＝cryoprecipitate。