阿摩線上測驗
登入
阿摩線上測驗
登入
學習重點 肝臟是凝血與抗凝系統的重要合成器官。肝功能異常時，凝血因子與天然抗凝蛋白（protein C、protein S、antithrombin）可能同時減少，血小板數量與功能也可能下降。因此患者可能出血，也可能出現血栓，不能只看單一檢驗。 PT是評估肝臟凝血因子合成功能的重要指標。因子Ⅶ半衰期最短，肝細胞受損時PT最早、最明顯延長，所以急性肝炎時PT與肝細胞受損程度最相關。但肝病患者PT／INR的延長程度不能直接反映出血風險。 嚴重肝病的典型檢驗結果：PT延長、fibrinogen可能低下、aPTT可能正常。TT不會縮短，若有變化通常是延長。 維生素K缺乏主要影響因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。PT最先延長，嚴重時aPTT與clotting time也會延長。凝血酶將纖維蛋白原轉成纖維蛋白的步驟不受影響，所以凝血酶時間（TT）仍正常。 後天性凝血異常的常見病因包括肝臟疾病、膽道阻塞與紅斑性狼瘡。一般心臟病則是最不會造成後天性凝血異常的情況。 核心觀念 一、肝臟疾病對凝血系統的影響 肝臟製造大多數凝血因子，包括纖維蛋白原（因子Ⅰ）、因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ等。肝臟也製造天然抗凝蛋白，例如protein C、protein S及antithrombin。嚴重肝功能異常時，大多數凝血因子濃度可能下降，protein C、protein S、antithrombin也可能下降，形成「促凝與抗凝能力同時減弱」的狀態。 並非所有因子都會下降： 因子Ⅷ可由肝竇內皮細胞及肝外血管內皮產生，肝病時常正常甚至升高。 因子Ⅴ在肝病時會下降，但它不是維生素K依賴性因子。這一點可用來區分肝病（Ⅴ下降）與單純維生素K缺乏（Ⅴ正常）。 肝硬化患者常有血小板數量減少，原因包括門脈高壓造成脾臟腫大與脾功能亢進、血小板生成素（thrombopoietin）製造減少等。血小板功能也可能異常。 檢驗主要反映嚴重肝功能異常時的變化 PT外源性與共同路徑，對因子Ⅶ減少特別敏感延長；因子Ⅶ半衰期短，最早出現變化 aPTT內源性與共同路徑可延長，但因子Ⅷ保留或升高時可能正常 Fibrinogen肝臟合成的纖維蛋白原量嚴重肝病時低下；但它屬於急性期蛋白，發炎或肝病早期不一定下降 TT凝血酶將纖維蛋白原轉成纖維蛋白的最後步驟正常或延長，不會縮短。纖維蛋白原過低、異常纖維蛋白原或纖維蛋白分解產物堆積都可使TT延長 Closure time血小板功能與初期止血可能延長，但不能用來評估肝細胞的合成功能 二、PT延長程度不等於肝病出血風險 PT／INR延長代表肝臟凝血因子合成能力下降，是評估肝病嚴重度與預後的重要指標。但PT延長程度不能直接反映肝病患者的出血風險，原因有二： PT只測量促凝因子，沒有反映protein C、protein S、antithrombin等抗凝蛋白也同時減少。肝病患者的凝血系統常處於「重新平衡」的狀態。 INR是依warfarin使用者標準化的數值，不適用於推估肝病出血。肝病出血還受血小板、纖維蛋白原、門脈高壓（如食道靜脈曲張）、侵入性處置等多種因素影響。 此外，肝病患者因抗凝蛋白減少、因子Ⅷ升高，反而可能發生門靜脈血栓或深部靜脈血栓，不能一律視為低凝血狀態。 三、急性肝炎與PT的關聯 急性肝炎時，PT與肝細胞受損程度相關性最好。因子Ⅶ半衰期只有約4～6小時，肝細胞合成能力一下降，PT就會很快延長。因此PT也是急性肝衰竭病情與預後評估的重要指標。其他檢驗的限制如下： aPTT：受因子Ⅷ保留影響，敏感度較差。 TT：只反映纖維蛋白原轉換的最後步驟。 Closure time：反映血小板功能。 以上三項都不適合用來判斷肝細胞受損程度。 四、維生素K缺乏的凝血檢驗 維生素K是肝臟對因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及protein C、protein S進行γ-羧化所必需的輔因子。缺乏時，這些蛋白雖然能製造，卻無法正常結合鈣離子與磷脂質，因此失去功能。 檢驗維生素K缺乏時原因 PT延長（最早、最明顯）因子Ⅶ半衰期最短，加上因子Ⅱ、Ⅹ下降 aPTT延長（較嚴重時）因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ下降 Clotting time可延長反映整體凝血因子功能，嚴重缺乏時延長 TT正常TT是直接加入凝血酶，不需要因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；纖維蛋白原不依賴維生素K TT正常、PT延長，是維生素K缺乏與纖維蛋白原異常、肝素作用等「直接影響凝血酶步驟」情況的區別線索。 五、後天性凝血異常的病因辨識 肝臟疾病：凝血因子與抗凝蛋白合成減少，加上血小板減少，是最常見的後天性凝血異常原因之一。 膽道阻塞：膽汁無法進入腸道，脂肪與脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收不良，造成維生素K缺乏，使因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ功能下降。 紅斑性狼瘡（SLE）：可能產生凝血抑制因子，例如狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant）、抗磷脂抗體或特定凝血因子的抗體，也可能伴隨免疫性血小板減少。狼瘡抗凝物在體外使aPTT延長，但臨床上主要增加血栓風險；若產生針對特定凝血因子的抑制抗體，則可能造成出血。 心臟病：一般心臟病本身不影響凝血因子合成、維生素K吸收，也不產生凝血抑制因子，是選項中最不會造成後天性凝血異常者。 常考陷阱 「PT延長程度可反映肝病患者的出血風險」——錯。PT只反映促凝因子，忽略了抗凝蛋白也減少；出血風險還受血小板、門脈高壓等多種因素影響。 「肝病時血小板數目及功能下降」、「protein C、protein S、antithrombin可能下降」、「大多數凝血因子可能下降」——皆正確。不要誤選為錯誤選項。 「嚴重肝病時Thrombin time縮短」——錯。TT只會正常或延長，不會縮短。 「嚴重肝病時aPTT一定延長」——錯。因子Ⅷ保留或升高，aPTT可能正常。 「嚴重肝病時Fibrinogen低下、PT延長」——正確。 急性肝炎時選aPTT、TT或closure time作為與肝細胞受損最相關的檢驗——錯。答案是PT，關鍵在因子Ⅶ半衰期最短。 「維生素K缺乏時TT延長」——錯。維生素K依賴因子是Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，TT直接加入凝血酶，不受影響。PT、aPTT、clotting time都可能異常，只有TT仍正常。 認為膽道阻塞與凝血無關——錯。膽道阻塞造成脂溶性維生素K吸收不良，是後天性凝血異常的典型病因。 認為紅斑性狼瘡不影響凝血——錯。SLE可產生凝血抑制因子，屬後天性凝血異常病因。 問「最不會造成後天性凝血異常」時，心臟病即為答案。肝病、膽道阻塞、紅斑性狼瘡都有明確致病機轉。 記憶口訣 「肝壞凝抗一起缺，八不降；PT看七變最快，延長不等於出血。」 「K缺二七九十，PT先長；凝血酶直接加，TT照樣正常。」 「肝病、膽阻、狼瘡亂凝血，心臟病最無關。」