阿摩線上測驗
登入
阿摩線上測驗
登入
學習重點 分清四種機制：半抗原型（藥物吸附型）、免疫複合體型、藥物誘發自體抗體型、膜修飾（非免疫性蛋白吸附）型。每種機制的 DAT、血清（IAT）與沖出液結果不同，代表藥物要記熟。 代表藥物：大量 penicillin、ampicillin 對應半抗原型；rifampin、quinidine 及 ceftriaxone 等藥物依賴性抗體對應免疫複合體型；Aldomet（methyldopa）對應自體抗體型；cephalothin 對應膜修飾型。 DAT 看紅血球表面，抗體篩檢與 IAT 看血清中的游離抗體。DAT 陽性但抗體篩檢陰性時，應考慮藥物依賴性抗體；自體抗體型則血清與沖出液都會和一般正常紅血球反應。 藥物依賴性抗體要「加藥才陽性」。加入藥物會讓反應出現，不會中和反應。只有自體抗體型不需要藥物，也不會被藥物中和。 輸血交叉試驗用病人血清。沖出液用來鑑定紅血球表面的抗體，不能取代血清做交叉試驗；也不要把供血者紅血球先用藥物處理。 核心觀念 一、四種機制總覽 機制 代表藥物 DAT 血清／IAT 沖出液 臨床特徵 半抗原型（藥物吸附型） 大量 penicillin、ampicillin，部分 cephalosporin IgG 強陽性為主，有時合併 C3 與未處理紅血球不反應，只與藥物處理過的紅血球反應 與未處理紅血球不反應，只與藥物處理過的紅血球反應 需要高劑量，溶血漸進發生，以血管外溶血為主 免疫複合體型 rifampin、quinidine、ceftriaxone 等 以 C3 為主，IgG 可陽性或陰性 常規試驗陰性，加入藥物後才陽性 對一般紅血球常為陰性 少量藥物即可引發，急性、嚴重的血管內溶血，可出現血紅素尿、腎衰竭 藥物誘發自體抗體型 Aldomet（methyldopa） IgG 陽性 不需加藥，即可與正常紅血球反應 不需加藥，即可與所有正常紅血球反應 服藥數月後出現，血清學表現與溫型自體免疫溶血性貧血相同；DAT 陽性者多，真正溶血者少 膜修飾型（非免疫性蛋白吸附） cephalothin 等 cephalosporin 陽性，可同時偵測到 IgG、C3、白蛋白等多種蛋白 陰性 無特定抗體 藥物改變紅血球膜，使血漿蛋白非特異性附著，通常不造成溶血 二、半抗原型：大量 penicillin penicillin 是小分子，本身不具免疫原性。大劑量使用時，藥物牢固結合在紅血球膜蛋白上，形成半抗原－載體複合體，誘發針對藥物的 IgG 抗體。抗體結合到帶藥紅血球後，主要由脾臟巨噬細胞清除，屬於血管外溶血。 高劑量 penicillin、ampicillin 造成的血液疾病是免疫性溶血性貧血，不是再生不良性貧血、巨母紅血球性貧血或紅血球碎裂症候群。 檢驗關鍵：病人血清與沖出液只和經 penicillin 處理過的紅血球反應，對一般試劑紅血球不反應，所以常規抗體篩檢為陰性。 停藥後溶血會逐漸緩解。 三、免疫複合體型（藥物依賴性抗體）：rifampin、ceftriaxone 藥物與抗體（常為 IgM 或 IgG）在血中形成免疫複合體，或抗體同時辨識藥物與紅血球膜上的構造，進而在紅血球上活化補體。紅血球被當作「無辜旁觀者」溶解，所以溶血以血管內溶血為主，可能很嚴重。 DAT 常為陽性，以 C3 為主。 沖出液作抗體篩檢常為陰性，因為抗體需要藥物才會反應，而沖出時藥物已不在。 常規 IAT 為陰性；試驗系統加入藥物後才轉為陽性。藥物在這裡是反應成立的必要條件，不是中和劑。 已致敏的病人只要少量曝露就可能出現明顯溶血症狀，例如發燒、寒顫、血紅素尿。 ceftriaxone 是近年常見會造成嚴重溶血的 cephalosporin。若病例出現服藥後溶血，DAT 的 anti-IgG 與 anti-C3 均陽性，但抗體篩檢陰性，可以合理考慮下列幾種藥物相關機制： 藥物吸附在紅血球上，再由藥物抗體引起溶血； 藥物－藥物抗體免疫複合物引起溶血； 藥物造成紅血球上非特異性的免疫球蛋白吸附。 這種情況不能解釋為與藥物抗體無關的自體抗體。理由是自體抗體會與所有正常紅血球反應，抗體篩檢應為陽性；本例抗體篩檢陰性，正好指向需要藥物才會反應的抗體。 四、藥物誘發自體抗體型：Aldomet Aldomet 即 methyldopa。它不是讓抗體去認藥物，而是誘發病人產生針對自身紅血球抗原的 IgG 自體抗體，抗體常具 Rh 系統相關的特異性。 沖出液與血清都會跟未經 Aldomet 處理的正常紅血球反應，反應範圍廣泛，與溫型自體抗體相同。 它不是「只與 Aldomet 被覆的紅血球反應」，也不會被 Aldomet 溶液中和，更不是只與 D 陽性紅血球反應。 長期服藥的病人中，DAT 轉陽的比例不低，但真正發生溶血的人很少。停藥後 DAT 可能要很久才轉陰。 五、對輸血相容性試驗的影響 藥物依賴性抗體（半抗原型、免疫複合體型）：抗體不加藥就不會和供血者紅血球反應，因此交叉試驗直接用病人血清與供血者紅血球進行。只要沒有其他同種抗體，通常可以找到相容血液。 cephalosporin 治療造成 DAT 陽性而需要輸血：同樣使用病人血清做交叉試驗。不要用沖出液，也不要用吸附過的血清，也不要把供血者紅血球先用 cephalosporin 處理。輸血時的重點是病人血液中有沒有會攻擊供血者紅血球的抗體，而供血者紅血球上並沒有藥物。 自體抗體型（Aldomet）：血清中的自體抗體可能與所有紅血球反應，干擾抗體篩檢與交叉試驗。處理方式與溫型自體免疫溶血性貧血相同，需要排除被自體抗體掩蓋的同種抗體。 沖出液的用途：鑑定紅血球表面抗體的特異性。若與一般紅血球廣泛反應，支持自體抗體；若只與加藥或藥物處理過的紅血球反應，支持藥物依賴性抗體；若完全不反應，要考慮免疫複合體型或膜修飾型。 常考陷阱 「大量 penicillin 溶血是免疫複合體產生、膜蛋白修飾或自體抗體產生」：錯誤。正確機制是半抗原形成，血清學特徵是只與 penicillin 處理過的紅血球反應。 「高劑量 penicillin、ampicillin 引起再生不良性貧血、巨母紅血球性貧血或紅血球碎裂症候群」：錯誤，正確答案是免疫性溶血性貧血。 「rifampin 的常規 IAT 為陽性，加入藥物後可以中和反應」：錯誤，方向完全相反。正確是常規 IAT 陰性，加入藥物後才陽性。至於 DAT 常陽性、沖出液篩檢常陰性、小量曝露即可嚴重溶血，這三項都正確。 只要看到「加藥」就認定是中和：藥物依賴性抗體的反應需要藥物才能成立。Aldomet 自體抗體則不需要藥物，也不被藥物中和。兩種情況都沒有「被藥物中和」這回事。 「ceftriaxone 溶血、DAT 陽性、抗體篩檢陰性，是與藥物抗體無關的自體抗體」：錯誤。抗體篩檢陰性反而支持藥物依賴性機制。藥物吸附後被藥物抗體攻擊、免疫複合物、非特異性免疫球蛋白吸附，都是可接受的解釋。 「cephalosporin 造成 DAT 陽性時，用沖出液、吸附後血清或藥物處理過的供血者紅血球做交叉試驗」：錯誤。正確做法是用病人的血清。 「Aldomet 沖出液只與 Aldomet 被覆的紅血球反應、會被 Aldomet 溶液中和、只與 D 陽性紅血球反應」：都錯。正確是會與所有未經 Aldomet 處理的正常紅血球反應。 把 DAT 陽性直接等同於溶血：膜修飾型與多數 Aldomet 使用者都可能只有 DAT 陽性而沒有溶血，必須配合血紅素、網狀紅血球、膽紅素、LDH 等溶血指標判斷。 記憶口訣 「青半抗、利複合、甲多自、頭孢修膜」 青黴素是半抗原；利福平（rifampin）、ceftriaxone 是免疫複合體；甲基多巴（Aldomet）是自體抗體；cephalothin 是膜修飾。 「依賴型加藥才現形，自體型不藥也全紅」 藥物依賴性抗體要加藥才陽性，自體抗體不必加藥就與所有正常紅血球反應，而且不被藥物中和。 「DAT 看表面，IAT 看血清；交叉試驗用血清」