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學習重點 交換輸血不只降低膽色素：它同時移除被抗體包覆的紅血球、降低血漿中的游離抗體與間接（未結合型）膽色素，並補充不會被母體抗體破壞的紅血球。 選血的核心是「與母體血清相容」：致病抗體來自母親。供血紅血球必須缺乏該抗體所對應的抗原，而不是「盡量與嬰兒抗原相同」。 ABO-HDN與其他抗體造成的HDN，選血原則不同：ABO-HDN使用O型洗滌紅血球加AB型新鮮冷凍血漿。若是Rh等其他抗體造成的HDN，而母嬰ABO相容，可以選擇同ABO型、相應抗原陰性的紅血球。 拿不到母體檢體時仍可備血：以嬰兒血清及嬰兒紅血球沖出液（eluate）作抗體鑑定與交叉試驗，兩者都相容的血才可以使用。 胎兒與早產兒用血須特殊處理：輻射照射以預防TA-GVHD，選用新鮮血，並選用CMV安全（CMV抗體陰性）血品。不能靠「貯存久一點」來預防GVHD。 核心觀念 一、新生兒交換輸血的目的 新生兒溶血疾病（HDN）的機轉是母體的IgG抗體通過胎盤，與胎兒紅血球上的相應抗原結合，造成溶血、貧血及高膽紅素血症。交換輸血以供血逐步置換嬰兒的循環血液，目的包括： 移除被抗體包覆的紅血球，阻止溶血繼續進行。 移除血漿中的游離母體抗體。 移除間接膽色素，預防核黃疸。 以相容紅血球矯正貧血。 換入的紅血球必須能在嬰兒體內存活。嬰兒體內仍有母體抗體，所以供血必須缺乏母體抗體所對應的抗原。「盡量使用與嬰兒相同的紅血球抗原」是錯誤觀念，因為嬰兒的抗原正是被攻擊的目標。 膽色素明顯升高（例如20 mg/dL）、DAT強陽性、抗體篩檢陽性，都表示溶血嚴重。早產兒對膽色素的耐受度較低，更需要積極處理。 二、母嬰血型與抗體結果的判讀 母親產生某抗體，表示母親缺乏該抗原。例如母親有anti-E，母親紅血球應為E抗原陰性。 嬰兒發生該抗體造成的溶血，表示嬰兒帶有該抗原（多遺傳自父親）。例如anti-E造成的HDN，嬰兒紅血球應為E抗原陽性，所以DAT陽性，沖出液可測出anti-E。 選血：選擇E抗原陰性、且與母體血清交叉試驗相容的紅血球。 ABO的選擇：溶血若是Rh等非ABO抗體造成，而母嬰ABO相容（例如母嬰同為A型），可以直接選A型、E抗原陰性紅血球，不必限定只能使用O型。O型只在需要避開ABO不相容時才是必要選擇。 三、不同情境的換血與胎兒輸血用血比較 臨床情境最合適的血品理由 ABO-HDN（多為O型母親、A或B型嬰兒）O型洗滌紅血球加AB型新鮮冷凍血漿嬰兒體內有母體的IgG anti-A或anti-B，輸入A或B型紅血球會被破壞，所以紅血球選O型。洗滌可以去除O型血漿中的anti-A、anti-B。AB型血漿不含anti-A、anti-B，並能補充凝血因子。 Rh等非ABO抗體造成的HDN（如anti-E），母嬰ABO相容與嬰兒ABO相容、相應抗原陰性的紅血球（如A型E陰性）重點在避開致病抗體對應的抗原，並確認與母體血清相容。 母體有anti-D，胎兒子宮內輸血O型Rh(D)陰性、經輻射照射的紅血球胎兒血型通常未知，O型紅血球不會被任何ABO抗體破壞，也與母體血清相容。D陰性可避免被母體anti-D破壞。胎兒免疫不成熟，必須照射以預防TA-GVHD。 無法取得母體檢體以嬰兒血清及嬰兒紅血球沖出液作抗體鑑定與交叉試驗，兩者均相容者嬰兒血清含有游離的母體抗體，沖出液可取得包覆在嬰兒紅血球上的抗體，兩者都可代替母體血清。 四、ABO-HDN為什麼不用全血或嬰兒同型血 新鮮O型全血：紅血球雖然合適，但其血漿含有anti-A、anti-B，輸入後會攻擊嬰兒自身的A或B型紅血球。 新生兒同血型全血或紅血球濃厚液：嬰兒體內仍有母體的anti-A或anti-B，輸入與嬰兒同型（A或B）的紅血球會繼續被破壞，換血等於白做。 所以要把紅血球與血漿「拆開來選」：紅血球用O型（洗滌），血漿用AB型，組合成重組全血。 五、無法取得母體檢體時的做法 最理想的做法是用母體血清作抗體鑑定與交叉試驗，因為母體血清的抗體量多，容易鑑定。拿不到母體檢體時，正確做法是： 以嬰兒血清作抗體篩檢與鑑定，檢驗游離抗體。 對嬰兒紅血球作沖出液，鑑定包覆在紅血球上的抗體。 以嬰兒血清及沖出液分別與供血作交叉試驗，兩者皆相容的血才可以使用。 不能省略相容性試驗而直接發O型Rh陰性血，因為致病抗體未必是anti-D，也可能是anti-E、anti-c、anti-K等。也不應堅持取得母體檢體而拒絕供血，延誤治療。只用嬰兒血清、不作沖出液也不夠周全。 六、胎兒子宮內輸血與新生兒換血 胎兒子宮內輸血的目的是在出生前矯正胎兒的嚴重溶血性貧血，避免胎兒水腫及胎死。新生兒交換輸血則在出生後處理溶血、貧血與高膽紅素血症。 兩者共同的選血原則是：與母體血清相容、缺乏致病抗原、經輻射照射、新鮮、CMV安全。胎兒輸血特別強調使用O型。例如母親為A型且有anti-D時，應選O型Rh陰性、經輻射照射的紅血球，而不是A型Rh陰性紅血球。原因是胎兒ABO血型通常未知，O型紅血球對任何血型的胎兒都安全。未照射的血品則有TA-GVHD風險。 七、早產兒換血用血的特殊要求 要求目的 輻射照射使供血中的淋巴球失去增殖能力，預防TA-GVHD。這是預防GVHD的正確方法。 新鮮血（貯存天數短，一般要求約7天內）減少高血鉀，保留2,3-DPG及紅血球功能。貯存較久並不是預防GVHD的手段。 與母體血清相容避免換入的紅血球被嬰兒體內的母體抗體破壞。 CMV抗體陰性（CMV安全）早產兒免疫力弱，須降低經輸血感染CMV的風險。 常考陷阱 「盡量使用與嬰兒相同型的紅血球抗原」是錯的：供血應缺乏母體抗體所對應的抗原，嬰兒帶有的致病抗原正是要避開的。 「換血只能選O型」是錯的：非ABO抗體造成的HDN，若母嬰ABO相容，可選同ABO型、相應抗原陰性的紅血球，例如A型E陰性。 判斷母嬰抗原時看清楚誰缺抗原：母親有anti-E，母親是E陰性，嬰兒是E陽性。「母親E陽性」「嬰兒E陰性」都是錯的。 ABO-HDN選「新鮮O型全血」或「嬰兒同型血」是錯的：前者血漿帶anti-A、anti-B，後者會被母體抗體破壞。正確答案是O型洗滌紅血球加AB型FFP。 無母體檢體時直接給「O型Rh陰性、免交叉試驗」是錯的：抗體未必是anti-D。選項中出現「拒絕供血」也錯。只用嬰兒血清而沒有沖出液的選項不如「血清加沖出液」完整。 「貯存超過7天以減少GVHD」是錯的：預防GVHD靠輻射照射。新生兒換血應選新鮮血。 母親A型有anti-D的胎兒輸血，選「A型Rh陰性」是錯的：胎兒輸血要選O型Rh陰性，而且要照射。只選O型Rh陰性但未照射的選項也不夠完整。 換血的目的：移除間接膽色素、移除抗體包覆紅血球、移除血漿抗體，三者都正確，不要誤判為錯誤敘述。 記憶口訣 換血三移除：移膽素、移被包紅球、移游離抗體。 選血看母不看子：母體抗什麼，就給什麼抗原陰性的血。 ABO-HDN：「O洗紅、AB漿」。胎兒輸血：「O陰紅、要照光」。 沒有母檢體：「兒血清加沖出液，兩個都過才發血」。 早產換血四要件：照射、新鮮、配母、CMV陰。防GVHD靠照射，不靠久放。