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學習重點 白血球是多種輸血不良反應的媒介：發熱性非溶血性輸血反應（FNHTR）、HLA異體免疫（anti-HLA）、輸血相關移植物抗宿主疾病（TA-GVHD）、CMV傳播都與血品中的白血球有關；即時性血管內溶血與過敏反應則不是。 FNHTR主要由受血者的抗白血球抗原抗體（以anti-HLA為主）引起，最有效的預防是使用減除白血球血品。洗滌、放射線照射、抗組織胺與缺IgA血品都不是正確答案。 殘餘白血球數與HLA異體免疫比例明顯正相關：約10^5甚少、10^5～10^7約15％、大於10^7約50％。 減白的效益：降低FNHTR、降低anti-HLA產生（及其造成的血小板輸注無效）、降低CMV傳播。它不能降低輸血後紫斑症（PTP），也不能取代放射線照射來預防TA-GVHD。 細胞相關病毒：CMV是最典型經白血球傳播的病原；HTLV-I/II也只經含白血球的細胞性血品傳播，血漿成分不傳播。 核心觀念 一、發熱性非溶血性輸血反應（FNHTR） FNHTR是在輸血中或輸血後出現發熱（體溫上升≥1℃）與寒顫，但沒有溶血證據的反應。常見於多次輸血者與經產婦。主要機轉有兩種： 抗體介導：受血者因過去輸血或懷孕而產生抗白血球抗原的抗體，以anti-HLA為主，也包括抗中性球抗體。這些抗體與輸入血品中的白血球結合，引發致熱性細胞激素釋放。因此FNHTR的主要致病抗體是白血球抗原抗體，不是ABO、Rh或血小板抗體。 細胞激素累積：血品保存期間，殘餘白血球持續釋放IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等細胞激素。保存愈久，累積愈多，血小板血品尤其明顯。 兩種機轉都源自殘餘白血球，所以減除白血球是最有效的預防措施。貯存前減白效果較好，因為可同時避免細胞激素在保存期間累積。曾發生FNHTR或經常輸血後發燒的病患，應給予減白紅血球濃厚液或減白（分離術）血小板。缺鐵性貧血、血友病、自體免疫疾病都不是減白紅血球的典型適應症。 二、殘餘白血球與HLA異體免疫 捐血者白血球表面帶有HLA抗原，輸入後可使受血者產生anti-HLA。致敏程度與輸入的白血球數量明顯相關： 每單位血品殘餘白血球數HLA異體免疫發生比例 約10^5甚少 10^5～10^7約15％ 大於10^7約50％ HLA致敏的關鍵是輸入血品中捐血者的抗原呈現細胞，也就是帶有HLA第二類抗原的單核球、B細胞與樹突細胞。它們直接把異體HLA呈現給受血者的T細胞，啟動免疫反應。致敏並不是由受血者自己的抗原呈現細胞造成。減白移除了這些捐血者細胞，因此能大幅降低anti-HLA的產生。 anti-HLA的臨床後果包括：FNHTR、血小板輸注無效（refractoriness），以及日後器官移植配對困難。 三、白血球相關輸血反應的作用機轉比較 反應作用機轉（誰攻擊誰）預防或處理 FNHTR受血者的白血球抗體對抗輸入的白血球，加上保存期間累積的細胞激素減除白血球（以貯存前減白較佳） HLA異體免疫捐血者的抗原呈現細胞把異體HLA呈現給受血者，使受血者產生anti-HLA減除白血球 TA-GVHD輸入的捐血者T淋巴球在受血者體內增殖，攻擊受血者組織對高風險病患使用放射線照射血品；單靠減白不足以預防 TRALI捐血者血漿中的抗顆粒球（抗中性球）抗體或anti-HLA，與受血者的顆粒球結合，使其在肺微血管活化，造成急性肺損傷減少高風險捐血者（如經產婦）的含血漿血品；發生時給予支持性療法 CMV傳播病毒潛伏於捐血者的單核球等白血球中高風險受血者使用減白血品或CMV抗體陰性血品 判讀時要分清方向： FNHTR是受血者抗體攻擊捐血者白血球。 TRALI多為捐血者抗體攻擊受血者顆粒球。 TA-GVHD是捐血者淋巴球攻擊受血者。 四、含白血球血品可能造成的不良反應 屬於白血球引起的不良反應： 發熱性非溶血性輸血反應 TA-GVHD 病毒感染（CMV、HTLV等） 產生anti-HLA 不屬於白血球引起的不良反應： 即時性血管內溶血：主要由ABO不合等紅血球抗原抗體反應造成。 即時性過敏反應：多與血漿蛋白有關（如IgA缺乏者帶有anti-IgA）。預防方式是洗滌血品或使用缺IgA捐血者的血品，與白血球無關。 五、減除白血球的臨床效益與限制 降低FNHTR：最直接、最常見的效益。 降低anti-HLA產生：進而減少血小板輸注無效。 降低CMV傳播風險：減白血品可視為「CMV安全」，但風險不會完全歸零。 不能降低PTP風險：PTP是受血者（多為HPA-1a陰性的經產婦）對捐血者血小板特異抗原（如HPA-1a）產生抗體，結果連自身血小板也被破壞，造成輸血後約一週的嚴重血小板減少。抗原在血小板上，與白血球無關，因此減白無法預防。 不能取代放射線照射：預防TA-GVHD要靠照射，使淋巴球失去增殖能力。 六、輸血傳染病原在血液成分中的分布 病原主要存在／傳播的血液成分重點 巨細胞病毒（CMV）白血球（單核球等）最典型的白血球傳播病原 HTLV-I/II只經白血球（感染的T淋巴球）細胞相關病毒；只有含白血球的細胞性血品會傳播，新鮮冷凍血漿、冷凍沉澱品等血漿成分不傳播 B型肝炎病毒血漿（游離病毒）各種血品及血漿製品均可傳播，不以白血球為主 HIV血漿中的游離病毒，也存在於淋巴球細胞性血品與血漿成分皆可傳播，不是「最主要經白血球」的代表 梅毒螺旋體血漿在4℃冷藏下存活力差，室溫保存的血小板風險相對較高 Plasmodium vivax（瘧原蟲）紅血球寄生於紅血球內 Parvovirus B19血漿（游離病毒）感染紅血球前驅細胞；可經血漿衍生製品傳播 常考陷阱 「洗滌紅血球可洗除白血球，用來降低FNHTR」：不是最適當的答案。洗滌主要移除血漿蛋白，對白血球只能部分移除，達不到減白血品的效果。 「血品貯存愈久，白血球活性愈差，FNHTR愈少」：錯。貯存愈久，細胞激素累積愈多，FNHTR反而可能增加。 「輻射照射可抑制白血球，有效降低FNHTR」：錯。照射是用來預防TA-GVHD，不能降低FNHTR或anti-HLA。 「輸血前先給Benadryl」或「給予缺IgA捐血者的血小板」：都不是預防FNHTR的方法。抗組織胺針對的是過敏，缺IgA血品用於anti-IgA過敏者。 「殘餘白血球數與HLA異體免疫比例無相關性」：錯。兩者明顯正相關，記住10^5甚少、10^5～10^7約15％、大於10^7約50％。 「受血者抗原呈現細胞是造成HLA致敏化的關鍵」：錯。關鍵是輸入血品中捐血者的抗原呈現細胞。 「輸入之顆粒球抗體與顆粒球結合，可導致TRALI」：正確敘述。不要誤選為錯誤選項。 「減白可降低PTP」：錯。PTP是血小板抗原（HPA）抗體造成的，減白無效。降低CMV、FNHTR、anti-HLA才是減白的效益。 「即時性血管內溶血、即時性過敏是白血球引起的」：錯。前者看ABO等紅血球抗原，後者看血漿蛋白。 「FNHTR主要由ABO、Rh或血小板抗體引起」：錯。主要是白血球抗原（HLA）抗體。 「HTLV-I/II經血漿傳播」或「白血球及血漿均會傳播」：錯。HTLV-I/II只經白血球傳播。 「HBV、HIV、梅毒最主要經白血球傳播」：錯。最主要經白血球傳播的是CMV；瘧原蟲在紅血球，Parvovirus B19主要經血漿。 記憶口訣 「發燒、HLA、移宿主、CMV，四樣都怪白血球；溶血看紅血球、過敏看血漿、PTP看血小板。」 「減白降燒、降HLA、降CMV；照射才防移宿主。」 「白血球殘留：五少、五到七一成五、七以上一半。」（10^5甚少；10^5～10^7約15％；大於10^7約50％） 「CMV、HTLV愛住白血球；瘧疾住紅血球；B19、B肝、梅毒漂在血漿。」