照射與TA-GVHD

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建立於 2026年10月29日

學習重點 照射血品的目的：以伽馬射線（或 X 光）照射血品，破壞捐贈者淋巴球 DNA，使其無法增殖，用來預防輸血相關移植物對宿主疾病（TA-GVHD）。照射不是消毒，也不能預防過敏、溶血、發燒反應、輸血後紫斑症或肺水腫。 TA-GVHD 的關鍵細胞是捐贈者的活性 T 淋巴球。發生條件是血品含有活性 T 淋巴球、捐受者之間有 HLA 單向相合，且受者無法清除這些淋巴球。 需要照射的典型情境：血親（直系親屬）定向捐血、異體骨髓／造血幹細胞移植病人、嚴重免疫缺陷病人、早產低體重新生兒。實體器官移植（心、腎、肝）不在必須照射之列。 臨床辨識：輸血後約 1～2 週出現發燒、皮膚紅疹、水樣腹瀉、肝功能異常、全血球減少。可檢測受者血中是否有捐贈者淋巴球或 DNA（嵌合現象 chimerism）來確認。 核心觀念 一、TA-GVHD 的免疫機轉 TA-GVHD 的方向是「捐贈者的淋巴球（移植物）攻擊受者（宿主）」，不是受者排斥血品。血品中殘留的活性 T 淋巴球進入受者體內後，如果受者的免疫系統認不出它們是外來細胞，這些 T 細胞就會植入、增殖，並把受者組織當成異物攻擊。 發生的三要件： 血品中含有足夠的活性捐贈者 T 淋巴球（主角是 T cell，不是 B cell、單核球、顆粒球或 CD34 造血幹細胞）。 捐受者 HLA 單向相合：捐贈者對受者來說「看起來像自己」，受者對捐贈者來說卻是「外人」。 受者無法清除捐贈者淋巴球。原因可能是免疫缺陷，也可能是上述的 HLA 單向相合；後者連免疫功能正常者也會發病。 二、HLA 單向相合的判讀 典型情形是捐贈者為同型合子（homozygous），而且捐贈者的每個抗原都能在受者身上找到，受者則是異型合子或帶有捐贈者沒有的抗原。 受者的角度：捐贈者的抗原自己都有，所以不排斥，捐贈者淋巴球得以存活。 捐贈者 T 細胞的角度：受者帶有它沒有的抗原，所以會發動攻擊。 判讀實例：受者為 A1A1、B8B8、DR3DR15。捐者若為 A1A1、B8B8、DR3DR3，A、B、DR 三個座位都是同型合子，且 A1、B8、DR3 受者都有，屬於最典型的單向相合。捐者 T 細胞會把受者的 DR15 當成外來抗原攻擊。 以下兩種情形都不構成單向相合： 捐者帶有受者沒有的抗原（例如 A2、B49、B51，或 A11、B35、DR4），受者會認出並清除其淋巴球。 捐者與受者完全不相合，同樣會被受者清除。 判讀時要看 A、B、DR 三個座位，每一個座位都必須「捐者同型合子且受者帶有該抗原」，不能只看單一抗原是否相同。 血親之間容易共享 HLA 單套型（haplotype），所以直系親屬定向捐血是最重要的高風險情境，例如兒子的血小板給父親、父母的血給子女。在 HLA 同質性高的族群中，非親屬捐血偶爾也會出現這種配對，因此有免疫正常的老年手術病人輸注一般紅血球後發病的案例。 三、哪些血品可能造成 TA-GVHD 血品活性淋巴球能否造成 TA-GVHD／需否照射 血小板濃厚液有可造成，高風險情境需照射 紅血球濃厚液有殘留可造成，高風險情境需照射 新鮮製備（未冷凍）之血漿可含活淋巴球可造成 顆粒球濃厚液大量可造成，高風險情境需照射 新鮮冷凍血漿（FFP）冷凍解凍後淋巴球失去活性不列為致病血品，不需照射 冷凍沉澱品幾乎無活細胞不需照射 判斷原則：含有活細胞（血球成分、新鮮未冷凍血漿）的血品才可能造成 TA-GVHD；經冷凍的血漿製品不會。所以 FFP 輸給骨髓移植病人也不需照射。 照射劑量一般為血袋中心至少約 25 Gy。照射只讓淋巴球失去增殖能力，不能殺菌，也不能取代白血球減除。一般白血球減除也無法可靠預防 TA-GVHD，照射才是標準預防方法。 四、哪些病人需要照射血品 異體骨髓／造血幹細胞移植病人：輸注紅血球、血小板等含細胞血品應照射。冷凍沉澱品、FFP 不需照射。 捐贈者淋巴球輸注（DLI）不可照射：DLI 的治療目的就是利用活性供者淋巴球產生移植物抗白血病效果，用於移植後復發，照射會讓它失效。 實體器官移植（心臟、腎臟、肝臟）：不是因為器官移植就必須照射。必須照射的是骨髓或幹細胞移植。 血親定向捐血：任何含細胞血品都要照射，即使受者免疫功能正常也一樣。 先天性嚴重免疫缺陷、子宮內輸血、早產低體重新生兒換血或輸血：免疫系統無法清除外來淋巴球，需照射。 不需照射的情境：免疫正常者輸注一般非親屬紅血球；配偶之間捐血（夫妻非血親，不屬於 HLA 共享的高風險組合）。 五、臨床表現、確認與預後 TA-GVHD 通常在輸血後約 1～2 週（多數在 2～30 天內）發病，典型表現為： 發燒 皮膚紅疹或斑丘疹，可進展為紅皮症 水樣腹瀉 肝功能異常、黃疸 全血球減少（pancytopenia） 全血球減少是 TA-GVHD 與移植後 GVHD 的重要區別。在 TA-GVHD 中，捐贈者 T 細胞連受者的骨髓也一起攻擊，造成骨髓再生不良；移植後 GVHD 的骨髓本身就來自捐贈者，所以不會被攻擊。 確認方式是檢測受者血液或組織中是否有捐贈者淋巴球或 DNA（HLA 分型、PCR、STR 等），以證實嵌合現象（chimerism），也可輔以皮膚切片。 此病治療效果差，死亡率超過九成。病人常因全血球減少引發嚴重感染、敗血症或出血而死亡，所以預防（照射）遠比治療重要。 六、與其他輸血反應的區別 反應發生時間關鍵特徵 TA-GVHD約 1～2 週發燒＋紅疹＋腹瀉＋肝功能異常＋全血球減少；嵌合現象 急性溶血反應輸血中或數小時內血紅素尿、腰背痛、低血壓、DIC 延遲性溶血反應約 3～14 天不明原因 Hb 下降、黃疸、DAT 陽性、新出現的抗體；無腹瀉與全血球減少 輸血相關急性肺傷害（TRALI）6 小時內急性呼吸窘迫、非心因性肺水腫 輸血相關敗血症輸血中或剛輸完高燒、寒顫、休克，多與血小板細菌污染有關 嚴重過敏反應數分鐘內低血壓、支氣管痙攣，常見於 IgA 缺乏者 輸血後紫斑症約 5～10 天單獨血小板急降，與血小板抗體（如 anti-HPA-1a）有關 常考陷阱 「照射是為了血品消毒」：錯。照射只抑制淋巴球增殖，預防 TA-GVHD。 「免疫缺陷病人照射是為了避免過敏、溶血或發燒反應」：錯。唯一目的是預防移植物反宿主反應。 「新鮮冷凍血漿、冷凍沉澱品也會造成 TA-GVHD」：錯。冷凍製品沒有活性淋巴球。新鮮製備未冷凍的血漿則可能致病，兩者不要混淆。 「幹細胞移植病人輸 DLI 要照射」：錯。DLI 本來就是要利用活性淋巴球，照射會失去療效。需照射的是一般輸注的紅血球與血小板。 「心臟、腎臟、肝臟移植病人都必須照射」：錯。必須照射的移植病人是骨髓或幹細胞移植。 「親屬的血比較安全」：錯。直系血親的 HLA 相近，是單向相合的高風險來源。配偶不是血親，不屬於這類高風險。 「捐受者 HLA 越相同越危險」或「完全不合最危險」：都不精確。關鍵是單向相合：捐者為同型合子，其抗原受者都有，而受者另有捐者沒有的抗原。 「症狀出現在輸血兩週後，應與輸血無關」：錯。1～2 週正是 TA-GVHD 的典型潛伏期。 把 TA-GVHD 誤選為延遲性溶血、敗血症或 TRALI：看到「紅疹＋腹瀉＋肝功能異常＋全血球減少」的組合，就選 TA-GVHD。 把生產史、發燒反應病史、DAT 陽性當成 GVHD 的危險因子：錯。生產史代表可能已產生紅血球或 HLA 同種抗體；發燒反應多與白血球抗體有關；DAT 陽性表示紅血球被抗體或補體覆蓋，與溶血有關。三者都不是 TA-GVHD 的危險因子。 「造成 GVHD 的是 B 細胞、單核球或 CD34 幹細胞」：錯。答案是 T 淋巴球。 「白血球減除可以取代照射」：錯。照射才是標準預防方法。 記憶口訣 「活 T 是火種，單向相合是引信，照射才滅火。」 照射對象：「親、幹、缺、早」，即血親定向捐血、骨髓／幹細胞移植、嚴重免疫缺陷、早產新生兒。器官移植不必照，DLI 不能照，冷凍製品不用照。 臨床辨識：「兩週燒疹瀉肝壞，全血球掉找嵌合」。 HLA 判讀：「捐者單純（同型合子），受者全包（含捐者所有抗原）」，A、B、DR 三個座位都要符合。