阿摩線上測驗
登入
阿摩線上測驗
登入
學習重點 急性血管內溶血性輸血反應最典型的原因是 ABO 血型不合，主要由 IgM 抗體（anti-A、anti-B）與紅血球抗原結合後活化補體，使紅血球在血管內迅速破壞。 延遲性溶血性輸血反應通常發生於輸血完成 24 小時以後，多數在兩週內出現。它與免疫系統對紅血球抗原的記憶性反應（anamnestic response）有關，主要表現為血管外溶血，DAT 常呈陽性。 既往有臨床意義的紅血球抗體紀錄，不可因本次抗體篩檢陰性而忽略。Kidd（如 anti-Jka）、anti-D 等抗體可能隨時間消退。這類病人應選用該抗原陰性的血品，並完成交叉試驗。 輸血後出現 DAT 陽性（anti-IgG 陽性）且血紅素逐漸下降，應考慮延遲性溶血性輸血反應。此時紅血球沖出液（eluate）中的抗體為異體抗體（同種抗體）。 核心觀念 一、急性血管內溶血性輸血反應 急性（即時性）血管內溶血性輸血反應最常由 ABO 血型不合引起，多半源於檢體或病人辨識錯誤。病人血漿中原本就存在天然的 anti-A、anti-B 抗體。輸入不相合的紅血球後，這些抗體立即與紅血球上的 A 或 B 抗原結合，活化補體並一路走到膜攻擊複合物，使紅血球直接在血管內破裂。 anti-A、anti-B 主要屬於 IgM。IgM 是五聚體，活化補體的能力很強，所以 ABO 不合會造成典型的血管內溶血。若選項把主要機轉寫成「IgG 抗體所引起」，就是錯誤敘述。 Rh、Duffy、Kell 等血型系統的抗體多為 IgG，所致的溶血多以血管外溶血為主，常見於延遲性反應。因此題目問「即時性血管內溶血主要由何種血型不合引起」時，答案是 ABO。 臨床表現多在輸血後短時間內出現，包括寒顫、發熱、腰背痛、輸注部位疼痛、胸悶、呼吸困難、低血壓、血紅素尿，嚴重者會發生 DIC 及急性腎衰竭。處置原則如下： 立即停止輸血，保留靜脈通路並給予支持性治療。 重新核對病人與血袋資料。 採檢進行血型複驗、交叉試驗、DAT 及溶血相關檢查。 若不相合的紅血球已大量溶解，DAT 也可能只呈弱陽性。 二、延遲性溶血性輸血反應 病人先前因輸血或懷孕接觸過某紅血球抗原，產生了抗體。之後抗體濃度逐漸下降，到抗體篩檢都測不到的程度。當病人再次輸入帶有該抗原的紅血球，記憶性 B 細胞會快速產生大量 IgG 抗體，這就是記憶性反應（anamnestic response）。抗體包覆輸入的紅血球後，紅血球會被脾臟、肝臟的巨噬細胞清除。 發生時間：輸血完成 24 小時以後，多數在兩週內（常見於 3～14 天）。 溶血部位：以血管外溶血為主。若選項寫「以血管內溶血表現為主」，就是錯誤敘述。 實驗室表現：DAT 陽性（anti-IgG 陽性），抗體篩檢轉為陽性，血紅素逐漸下降，膽紅素上升。 臨床表現：通常較急性反應緩和，可能有發燒、黃疸，或輸血後血紅素未如預期上升甚至下降。 常見抗體：Kidd 系統抗體（anti-Jka、anti-Jkb）是典型代表，特性是容易消退、再次接觸時快速回升。Rh 系統抗體也常見。 比較項目急性血管內溶血反應延遲性溶血輸血反應 常見原因ABO 血型不合再次接觸曾致敏的紅血球抗原（Kidd、Rh 等） 主要抗體anti-A、anti-B，多為 IgM同種抗體，多為 IgG 機轉補體完全活化，血管內溶血記憶性反應，抗體包覆紅血球後由吞噬細胞清除，以血管外溶血為主 發生時間輸血中或輸血後短時間內輸血 24 小時後，多在兩週內 DAT可陽性常陽性（anti-IgG 陽性） 嚴重度可致休克、DIC、急性腎衰竭通常較緩和，表現為血紅素逐漸下降、黃疸 三、既往抗體與血品選擇 抗體篩檢陰性只代表本次檢驗未偵測到抗體，不代表抗體已失去臨床意義。只要病人有明確的既往抗體紀錄，就應終身視為具有該抗體。 既往有 anti-Jka、本次篩檢陰性：應只取 Jka 抗原陰性的血袋做交叉試驗，輸用交叉試驗相合的血液。原因是抗體濃度太低時，交叉試驗也可能呈相合，若因此輸入 Jka 陽性血，就會誘發記憶性反應而造成延遲性溶血。以下兩種做法沒有意義： 加驗病人自己的 Jka 抗原：會產生 anti-Jka 的病人本身就是 Jka 陰性，檢驗結果無助於選血。 改給 O 型 Rh 陰性血：與 Kidd 抗原無關，解決不了問題。 B 型 Rh 陰性、既往有 anti-D、本次篩檢陰性：必須輸予 B 型 Rh 陰性且交叉試驗相合的紅血球。Rh 陽性血不論 ABO 為何都不可使用。O 型 Rh 陰性紅血球雖然在 ABO 上可輸給 B 型病人，但原則上應優先選擇ABO 同型的血。O 型 Rh 陰性血較稀少，應保留給緊急或血型未明的病人，因此不是「最好」的選擇。 選血順序可整理為：ABO 同型 → 對應既往抗體選抗原陰性血 → 完成交叉試驗。 四、輸血後 DAT 陽性的判讀 DAT 用來偵測病人體內紅血球表面是否已被 IgG 或補體包覆。若病人近期（例如一週前）輸過紅血球，現在 DAT 轉為陽性且 anti-IgG 陽性，最可能的情況是病人新產生或再度升高的同種抗體（異體抗體）包覆了輸入的捐血者紅血球。此時做紅血球沖出液，可測得此異體抗體並鑑定其特異性。它不是自體抗體，也不是藥物抗體。 若輸血後 DAT 陽性，同時血紅素逐漸降低，應判斷為延遲性溶血反應。其他輸血反應的區別如下： 過敏反應（anaphylaxis）：表現為蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓，與 DAT 陽性及溶血無關。 發熱性非溶血反應：主要與白血球抗體或細胞激素有關，不會造成 DAT 陽性合併血紅素下降。 急性溶血反應：在輸血中或輸血後短時間內發生，症狀劇烈，不是「逐漸」下降。 單獨 DAT 陽性而沒有溶血證據時，稱為延遲性血清學輸血反應，仍須結合臨床判讀。 常考陷阱 「急性血管內溶血主要由 IgG 抗體引起」是錯的。典型組合是 ABO 不合、anti-A／anti-B、IgM、補體活化、血管內溶血。 即時性血管內溶血的選項中出現 Rh、Duffy、Kell 時，都不要選。這些系統的抗體多為 IgG，以血管外溶血及延遲性反應為主。答案是 ABO。 「延遲性溶血以血管內溶血為主」是錯的。正確敘述是：24 小時後發生、多在兩週內、屬記憶性反應、DAT 陽性、血管外溶血。 既往有 anti-Jka、本次篩檢陰性時，「照一般程序交叉試驗」是錯的。交叉試驗相合不足以保證安全，必須先挑選 Jka 抗原陰性血。 「加測病人 Jka 抗原」或「給 O 型 Rh 陰性血」都是干擾選項。前者對選血沒有幫助，後者與 Kidd 抗原無關。 既往有 anti-D 的 Rh 陰性病人，給 Rh 陽性血是錯的，即使交叉試驗相合也一樣。任何 Rh 陽性的選項都不可選。 Rh 陰性病人不必改輸 O 型血。B 型病人應選 B 型 Rh 陰性血；O 型 Rh 陰性雖然相容，但不是最佳選擇。 輸血後 DAT 陽性時，紅血球沖出液中的抗體是異體抗體。不要因為「DAT 陽性」就聯想到自體抗體或藥物抗體。 DAT 陽性加上血紅素「逐漸」降低，答延遲性溶血反應。過敏與發熱反應不會出現 DAT 陽性合併溶血。急性溶血則發生快、症狀劇烈。 記憶口訣 急性看 ABO：IgM 補體，血管內溶。 延遲看記憶：一天後、兩週內，IgG 包覆，血管外溶；DAT 陽性，血紅素慢慢掉。 舊抗體終身記：篩檢陰性也要挑抗原陰性，同型再交叉。 輸血後 DAT 陽，沖出液是「異」體抗體。