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學習重點 大量輸血的電解質異常核心：庫存血保存液中的檸檬酸鹽會螯合血中游離鈣，造成低血鈣。大量輸入庫存紅血球後，病患血中會偏低的典型測定值就是Ca²⁺。 血液保存會改變紅血球特性：保存期間紅血球內的鉀逐漸外漏，大量輸入庫存血可能造成高血鉀；紅血球內的 2,3-DPG 則會下降。 大量輸血不只有電解質問題：還常見低體溫、微聚集體（microaggregate）增加、血小板數目降低及凝血功能異常。 「高 2,3-DPG 血症」不是大量輸血的副作用：庫存血的方向是 2,3-DPG 減少、血氧解離曲線左移。 判讀時以「游離鈣／離子化鈣」為主：檸檬酸鹽直接降低的是具有生理活性的游離鈣，單看總鈣無法完整反映。 核心觀念 一、檸檬酸鹽毒性與低血鈣 紅血球保存液（如含檸檬酸鹽、磷酸鹽、葡萄糖的抗凝保存液）以檸檬酸鹽作為抗凝劑，原理就是與鈣離子結合，阻斷需要鈣參與的凝血反應。這些檸檬酸鹽隨血液輸入病患體內後，同樣會與病患血中的鈣離子結合，使具有生理活性的游離鈣濃度下降。正常情況下肝臟能很快代謝檸檬酸鹽，但快速或大量輸注庫存血時，若檸檬酸鹽輸入速度超過肝臟代謝能力，就會發生檸檬酸鹽毒性。 低血鈣可能表現為口周或四肢麻木、刺痛、肌肉痙攣、手足搐搦、血壓下降，以及 QT 延長或心律不整。大量輸血期間應注意離子化鈣、心電圖及臨床症狀，必要時給予鈣製劑，並避免不監測游離鈣而盲目補充。 肝功能不全、休克造成肝臟灌流不足、低體溫使代謝變慢者，較無法即時代謝檸檬酸鹽，低血鈣的風險因而提高。嚴重低血鈣可同時伴隨心律不整、低血壓及凝血功能變差，不能只視為單純的抽血數值異常。 補充：檸檬酸鹽在肝臟代謝後會產生碳酸氫根，因此大量輸血後期可能出現代謝性鹼中毒。 二、大量輸入庫存紅血球後各項測定的變化方向 測定項目 庫存血中的情形 大量輸注後病患血中的典型方向 判讀關鍵 Ca²⁺（游離鈣） 保存液中的檸檬酸鹽會螯合鈣。 偏低（低血鈣） 大量輸注庫存紅血球後最典型的「偏低」項目。 K⁺ 保存期間紅血球膜上的鈉鉀幫浦因低溫而活性下降，鉀由細胞內外漏，血漿鉀隨保存天數上升。 可能偏高（高血鉀） 典型方向是高血鉀，尤其在輸入舊血、輸血速度快、腎功能不佳或新生兒時要留意。 Na⁺ 抗凝劑以檸檬酸鈉形式存在。 不會因此偏低 保存液本身帶有鈉，不是大量輸血後偏低的項目。 glucose 保存液含葡萄糖，作為紅血球保存期間的能量來源。 不會因此偏低 保存液提供葡萄糖，不是大量輸血後偏低的項目。 2,3-DPG（紅血球內） 隨保存天數逐漸下降。 輸入的紅血球 2,3-DPG 偏低，血氧解離曲線左移 是「減少」，不是高 2,3-DPG 血症；輸入體內後數小時至數天可逐漸恢復。 三、大量輸血的其他常見併發症 低體溫：庫存紅血球冷藏保存，未經加溫就快速大量輸入會使病患體溫下降。低體溫會抑制血小板功能與凝血酵素活性、減慢檸檬酸鹽代謝，並增加心律不整的風險，因此大量輸血時應使用合格的輸血加溫裝置。 微聚集體增加與血小板降低：血液保存過程中，白血球、血小板及纖維蛋白等會形成微聚集體（microaggregate），保存越久越多。大量輸入時微聚集體可進入肺微血管，增加肺循環負擔。另一方面，庫存紅血球中幾乎沒有具功能的血小板，大量輸入後病患原有血小板被稀釋，加上出血與凝血過程的消耗，血小板數目隨之下降。因此「血中微聚集體增加、血小板數目降低」屬於大量輸血的常見副作用。 凝血功能異常：庫存紅血球缺乏血小板及不穩定的凝血因子（如第 V、VIII 因子），大量輸入會造成稀釋性血小板減少與凝血因子不足；再加上低體溫、低血鈣與酸中毒，均使出血傾向更加明顯。這些問題常互相加成，不能只處理單一電解質異常。 四、為何 2,3-DPG 升高不是大量輸血的副作用 2,3-DPG 是紅血球內調節血紅素與氧氣親和力的重要物質。2,3-DPG 越多，血紅素越容易釋放氧氣；越少則氧親和力越高。庫存期間紅血球內的 2,3-DPG 逐漸耗竭，所以輸入的紅血球氧氣親和力較高、較不容易向組織釋放氧氣，血氧解離曲線左移。典型方向是2,3-DPG 減少，因此題目中出現「高 2,3-DPG 血症」時，就是「不是大量輸血副作用」的選項。 常考陷阱 問「何種測定會偏低」卻選 K⁺：庫存血的鉀因外漏而升高，大量輸入的典型方向是高血鉀；會偏低的是 Ca²⁺。 誤選 glucose 或 Na⁺ 偏低：保存液含葡萄糖，抗凝劑是檸檬酸鈉，兩者都不是大量輸血後偏低的項目。 把檸檬酸鹽作用記成「結合鉀」或「結合鈉」：檸檬酸鹽螯合的是鈣離子，這也是它能抗凝的原因。 認為庫存血會造成 2,3-DPG 增加：方向相反。保存期內 2,3-DPG 下降，「高 2,3-DPG 血症」不是大量輸血的副作用。 以為低體溫不算大量輸血併發症：快速輸入冷藏血液即可造成低體溫，並使凝血功能惡化，屬於常見副作用。 以為微聚集體增加、血小板降低不是大量輸血副作用：庫存血微聚集體隨保存增加，且庫存紅血球幾乎不含有功能的血小板，大量輸入會造成稀釋性血小板減少，兩者都是常見副作用。 只看總血鈣就排除低血鈣：檸檬酸鹽主要降低游離鈣，大量輸血監測時應以離子化鈣為準。 記憶口訣 「檸檬抓鈣、鉀漏出來；血冷體溫低、聚集板子少；DPG 只會掉。」 檸檬酸鹽螯合鈣 → 低血鈣（偏低選 Ca²⁺）；紅血球鉀外漏 → 高血鉀；冷血 → 低體溫；保存產生微聚集體、紅血球不含血小板 → 血小板降低；庫存血的 2,3-DPG 只會下降，看到「高 2,3-DPG 血症」就是錯誤選項。