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學習重點 掌握健保的三種保險事故：疾病、傷害、生育；死亡、殘廢（失能）都不是健保的保險事故。 區分「保險事故」「給付範圍」與「不予給付事由」，不能只因受傷原因涉及犯罪，就認定不給付。 熟記門診、急診及未經轉診就醫的法定部分負擔比例，並辨認免自行負擔的法定情形。 掌握交通事故代位求償的時點與對象，以及特約醫事服務機構、醫療審查及財務報告的規定。 理解健保核定案件的救濟順序：先申請爭議審議，不服審定後再提訴願及行政訴訟。 核心觀念 一、保險事故與給付方式 全民健康保險法第1條第2項規定，保險對象於保險有效期間發生疾病、傷害、生育的保險事故時，依本法規定給予保險給付。健保主要保障醫療需求，不會因為發生死亡或殘廢（失能）就另外給一筆死亡或失能給付；但造成失能的疾病或傷害，其診療仍可能屬健保給付。 保險對象發生保險事故，由保險醫事服務機構提供門診或住院診療服務，相關醫療服務以全民健康保險醫療辦法等規定為依據。醫師得交付處方箋，由保險對象至特約藥局調劑；藥品交付應依藥事法相關規定辦理。 二、給付範圍與不予給付 判斷給付時，應先確認是否屬法定醫療服務，再檢查有無不給付項目或事由。例如因緊急傷病，經醫師診斷認為必要的輸血，屬健保給付範圍；非因緊急傷病的輸血才不給付。美容外科手術、指定醫師、藥癮治療，則屬全民健康保險法列舉不納入給付的項目。 另依第53條，保險對象有下列情形者，不予保險給付： 違反本保險規定的有關就醫程序。 住院治療經診斷並通知出院，而繼續住院的部分。重點在通知出院後繼續住院的部分，不能擴張成整段住院均不給付。 使用經事前審查，非屬醫療必要的診療服務或藥物。應連同「經事前審查」及「非屬醫療必要」一起記憶。 有不當重複就醫或其他不當使用醫療資源，未依保險人輔導到指定的保險醫事服務機構就醫。 因犯罪行為而受傷，並非第53條列舉的不予給付事由。健保看的是就醫行為是否違反規定，不追究受傷原因是否涉及犯罪；不可將其他保險的除外事由直接套用到全民健保。 三、部分負擔：法定比例與免負擔情形 部分負擔是保險對象依法自行負擔部分醫療費用，與整項服務不列入健保給付不同。第43條的法定比例整理如下： 就醫情形自行負擔比例 一般門診20％ 急診30％ 未經轉診，逕赴地區醫院門診30％ 未經轉診，逕赴區域醫院門診40％ 未經轉診，逕赴醫學中心門診50％ 上述是法律規定的比例。法律並容許依規定採定額方式收取，因此法定比例與實際公告的定額部分負擔金額，應分開理解；題幹問「依本法規定的比例」時，應依上表判斷。 第48條第1項規定，保險對象有重大傷病、分娩，或於山地離島地區就醫者，免依第43條及第47條自行負擔門診、急診及住院費用。重大傷病免部分負擔，仍須符合相關傷病及就醫規定，不能理解成取得資格後所有疾病就醫一律免費。 低收入戶成員不是第48條第1項列舉的情形。低收入戶的部分負擔是由政府另行編列預算補助，應區分「本條列舉免自行負擔」與「由政府補助負擔」兩種不同法律依據。 四、保險人的代位求償 保險對象因第三人行為發生保險事故，並對第三人有損害賠償請求權時，健保保險人於提供保險給付後，才得依法律規定代位行使損害賠償請求權。代位的對象依事故類型區分： 事故類型代位請求對象 汽車交通事故強制汽車責任保險的保險人 公共安全事故第三人依法規應強制投保的責任保險人 其他重大交通事故、公害或食品中毒事件第三人已投保責任保險者，向其保險人；未投保者，向第三人 汽車交通事故尤其要記住兩個關鍵：「給付後」與「向強制汽車責任保險的保險人」。「健保保險人」與「強制汽車責任保險的保險人」是不同主體；選項若將時點改成給付前，或將汽車交通事故的求償對象改成加害的第三人，即有錯誤。 五、特約醫事服務機構、醫療審查與財務報告 健保透過保險醫事服務機構提供服務，包括特約醫院、診所、藥局、醫事檢驗機構等特約醫事服務機構。安養機構是提供生活照顧的機構，不屬於健保的保險醫事服務機構。 保險人對保險醫事服務機構辦理健保的醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗的醫藥專家審查，並據以核付費用。法定審查方式包括事前審查、事後審查及實地審查，沒有「事中審查」。 保險醫事服務機構當年領取的保險醫療費用超過一定數額時，應於期限內提報經會計師簽證或審計機關審定的健保業務有關財務報告。財務報告應包括： 資產負債表。 收支餘絀表。 淨值變動表。 現金流量表。 此處應記法定名稱「收支餘絀表」，不能因一般企業會計常見「損益表」，就將兩者直接替換；損益表不在法定報表之列。 六、爭議審議與行政救濟 依第6條，保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議。法律為此設置專責的爭議審議組織，考題以「全民健康保險爭議審議委員會」稱之（現由衛生福利部全民健康保險爭議審議會辦理）。 爭議審議是健保法特設的先行救濟程序。對審定結果不服，才得依法提起訴願及行政訴訟。因此，不能把最先程序寫成訴願、申訴或複查，也不能把審議組織名稱改成申訴委員會、調解委員會或訴願委員會。 常考陷阱 「死亡、殘廢也是健保事故」：法定事故只有疾病、傷害、生育；看到死亡或殘廢即為非屬保險事故的選項。 「犯罪受傷不予給付」：犯罪行為不是第53條列舉事由；第53條看的是就醫程序、通知出院後續住、經事前審查非醫療必要、不當使用醫療資源。 「緊急輸血不給付」：緊急傷病經醫師診斷認為必要的輸血，屬給付範圍；美容外科、指定醫師、藥癮治療才是不給付項目。 「急診自行負擔50％」：法定急診比例是30％；50％是未經轉診逕赴醫學中心門診的比例。 「低收入戶屬第48條第1項免負擔對象」：第48條第1項只有重大傷病、分娩、山地離島地區就醫；低收入戶是由政府補助。 「給付前即可代位」「交通事故向肇事者請求」：汽車交通事故應抓住「給付後」及「向強制汽車責任保險的保險人」。 「審查方式有事中審查」「財報包括損益表」：審查只有事前、事後、實地；財報是收支餘絀表而非損益表。 「安養機構是保險醫事服務機構」：特約對象是醫院、診所、藥局、醫事檢驗機構等醫事機構，安養機構不是。 「藥品交付依醫事法」「爭議先提訴願」：前者應為藥事法；後者應先申請爭議審議。 記憶口訣 事故「病、傷、生」；免負擔「重、分、山離」。重大傷病、分娩、山地離島就醫，低收入戶不在其中。 一般二、急診三；未轉地三、區四、中心五。數字代表法定百分比的十位數。 審查「前、後、實」；救濟「審、願、訴」。事前、事後、實地審查；爭議審議、訴願、行政訴訟。 代位「先給付、找強制險」。汽車交通事故，健保給付後向強制汽車責任保險的保險人請求。