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學習重點 掌握全民健保的保險事故為疾病、傷害、生育，死亡不在其中。 理解健保以提供醫療服務的實物給付為原則，物質給付與勞務給付都屬於這一類；現金給付不是健保的給付方式。 辨別給付範圍：癌症治療屬於給付範圍；預防接種、美容外科手術、輪椅都是法定不給付項目。 記住門診、急診部分負擔的法定一般比例為百分之二十。免部分負擔的法定情形是重大傷病、分娩、山地離島地區就醫，急診不在其中。 分清以下三件事：提供給付的依據是全民健康保險醫療辦法；保險醫事服務機構有哪些種類；就醫時由保險醫事服務機構查核保險資格。 核心觀念 一、保險事故：疾病、傷害、生育 全民健康保險的保障核心，是保險對象發生疾病、傷害或生育事故時的醫療需求。民國100年1月修正公布的全民健康保險法，也維持這三種保險事故。疾病包括癌症等疾病；傷害包括受傷後的必要診療；生育則包括符合規定的生育醫療服務。 死亡本身不是全民健保的保險事故。不能因為死亡可能由疾病或傷害造成，就把死亡也列入。死亡前符合規定的醫療服務，仍可能屬於健保給付，但健保並不提供死亡給付或喪葬給付。 二、給付方式：以實物給付為原則 健保主要透過保險醫事服務機構，提供診察、檢查、治療、藥品等醫療服務，讓保險對象直接獲得醫療照護，這稱為實物給付。這裡的「實物」不限於看得見的物品，也包含醫師診療等勞務。 概念是否屬於健保給付方式判斷重點 實物給付屬之直接提供醫療服務，是健保給付的主要方式。 物質給付屬之藥品、特材等具有物質性的給付內容。 勞務給付屬之診察、治療、護理等具有勞務性的給付內容。 現金給付不屬之直接發給金錢作為所得補償，例如勞保的老年、死亡給付，不是健保的給付方式。 健保在法定例外情形下，有自墊醫療費用核退制度，但這是醫療費用的事後償還，不是所得補償式的現金給付。因此，考試問健保的給付方式時，現金給付就是「不屬於」的選項。 全民健保實施後，勞工保險的普通事故保險醫療給付停止適用，改由健保提供醫療保障。其他勞保給付不受影響，例如普通事故的老年給付、普通傷病補助費、職業災害保險的失能給付，都不會因健保實施而停止。 三、給付範圍：必要醫療與不給付項目 保險事故落在疾病、傷害、生育之內，還要進一步判斷具體項目是否屬於給付範圍。癌症治療屬於疾病醫療，是健保給付範圍，但不代表所有抗癌藥品、療法及相關支出都無條件給付。 項目考試判斷 癌症治療屬於給付範圍，是疾病的治療性醫療。 預防接種法定不給付項目，屬於由各級政府負擔費用的醫療服務，不由健保支付。 美容外科手術法定不給付項目；但因傷病所需的重建性手術不等於美容。 輪椅法定不給付項目，屬於非具積極治療性的裝具，與義齒、義眼、眼鏡、助聽器、拐杖同類。 判斷時要區分健保給付、其他公費補助與自行付費三者。某項服務或器材即使由其他制度補助，在健保上仍屬於不給付項目。 四、部分負擔：一般比例與免負擔情形 「部分負擔」是指符合健保給付的醫療費用中，依法仍由保險對象自行負擔的一部分。法定一般原則是：保險對象應自行負擔門診或急診費用的百分之二十。題目以「如無特別規定」為前提時，就選這個比例，不要選百分之十、三十或四十。 實際就醫時，收費仍要依轉診、就醫層級、定額收取等相關規定計算，不一定是帳面費用直接乘以百分之二十。但考題問法定比例時，答案就是百分之二十。 依法免自行負擔費用的情形有三種： 重大傷病：須經認定，且限於相關的醫療服務。 分娩。 山地離島地區的就醫。 急診不是免部分負擔的事由；相反地，急診正是適用一般部分負擔（百分之二十）的情形之一。急診病人只有另外符合上述事由之一時，才能免負擔。 免部分負擔也不代表所有支出全免。不給付項目的自費支出，不因此改由健保支付。 五、提供給付的依據、機構與資格查核 修正前全民健康保險法第31條規定，保險醫事服務機構應依全民健康保險醫療辦法提供保險給付。選項中的「醫事法」與「全民健康保險醫療法」並不存在，不能取代這個法規名稱。「醫療法」是規範醫療機構管理的法律，也不是提供健保給付的依據。 修正前第55條所稱的保險醫事服務機構包括以下四類： 特約醫院、診所 特約藥局 特約醫事檢驗機構 其他經主管機關（衛生主管機關）指定的特約醫事服務機構 因此，健保特約機構不限於醫院或診所；而指定機關是衛生主管機關，不是內政部。 依修正前第69條，保險對象就醫時，負責查核其保險資格的是保險醫事服務機構，也就是實際提供醫療服務的醫院、診所等。查核工作由醫療現場負責，不是由保險人（舊稱中央健康保險局）或其分局查核。 上述第31條、第36條、第55條、第69條，都是修正前全民健康保險法的條次。複習時重點在記住制度內容，不宜把這些條次當作現行法條次背誦。 常考陷阱 把死亡列入健保事故：健保事故只有疾病、傷害、生育三種，死亡不屬之。 把物質給付、勞務給付當成不屬於健保：兩者都是實物給付的內容。不屬於健保給付方式的是現金給付。 看到核退就認為健保有現金給付：核退是醫療費用的事後償還，屬法定例外，不是現金給付制度。 誤以為勞保所有給付都停止：健保實施後，停止適用的只有勞保普通事故醫療給付；老年給付、普通傷病補助費、職災失能給付照常適用。 把預防接種、美容外科手術、輪椅當作給付範圍：三者都是法定不給付項目；癌症治療才是給付範圍。 部分負擔比例選錯：無特別規定時，門診或急診的部分負擔是百分之二十。 把急診當作免部分負擔：免負擔只有重大傷病、分娩、山地離島就醫三種，急診不在其中。 給付依據的法規名稱混淆：正確是「全民健康保險醫療辦法」，不是醫療法、醫事法或「全民健康保險醫療法」。 把指定機關寫成內政部：其他特約醫事服務機構由衛生主管機關指定，內政部不屬之。 資格查核主體選錯：就醫時由保險醫事服務機構查核，不是健保局、分局或「中央社會保險局」。 記憶口訣 「病、傷、生，健保醫；死亡不在保險裡。」 「給實物、不給現金。」物質給付、勞務給付都屬於實物給付。 「疫苗、美容、輪椅不給付；癌症治療健保付。」 「門急二成；重、產、山離免負擔，急診照付。」重指重大傷病，產指分娩，山離指山地離島地區就醫。 「醫療辦法管給付，特約機構查資格。」