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學習重點 掌握原型藥經腎排泄分率 fe：口服給藥須以進入全身循環的藥量 F × D 為分母。 利用 G = 1 − fe ×（1 − R） 校正清除率與排除速率常數，其中 R 為病人與正常人的肌酸酐清除率比值。 熟悉腎與非腎排除的拆解，並由無尿病人的半衰期求出非腎排除速率常數。 辨認 Wagner 直線式的截距與斜率，並依排除能力的比例調整維持劑量或給藥間隔。 核心觀念 一、腎與非腎排除須分開校正 本單元採線性動力學，並假設腎功能下降時分布體積 V、非腎排除及生體可用率 F 不變，腎排除能力與肌酸酐清除率 CLcr 成正比。以下以 k正常、k病人分別表示正常人與病人的總排除速率常數。 總排除速率常數 k = 非腎排除速率常數 knr ＋ 腎排除速率常數 kr。 正常人：kr正常 = fe × k正常；knr =（1 − fe）× k正常。 定義剩餘腎功能比例：R = CLcr病人 ÷ CLcr正常。 病人：k病人 = knr ＋ kr正常 × R。 因此，腎功能減半時，只有腎排除部分減半，非腎排除部分仍保留。不能把總排除速率常數直接減半。 二、原型藥經腎排泄分率 fe fe 是進入全身循環的藥物中，最後以原型經尿液排出的比例。分子須為尿中原型藥總量，不能把代謝物算入。 給藥方式fe 的計算 靜脈注射尿中原型藥總量 ÷ 給藥劑量 口服給藥尿中原型藥總量 ÷（F × 給藥劑量） F × D 應理解為到達全身循環的藥量；生體可用率同時反映吸收與首渡效應，不能一律視為單純的腸胃道吸收比例。 例如 F = 0.75、口服 80 mg，進入全身循環的藥量為 60 mg；若尿中收集到原型藥 40 mg，則 fe = 40 ÷ 60 = 2/3。 尿液應收集至排除接近完全。半衰期 6 小時、收集 48 小時，相當於 8 個半衰期，可依題意近似為尿中原型藥最終總量。 三、Giusti-Hayton 因子與半衰期 將腎與非腎排除合併，可得： G =（1 − fe）＋ fe × R = 1 − fe ×（1 − R） G 代表病人保留的總排除能力比例。在 V 不變時，因為 CL = k × V，所以： G = k病人 ÷ k正常 = CL病人 ÷ CL正常。又因半衰期 = 0.693 ÷ k，因此病人半衰期 = 正常半衰期 ÷ G，半衰期變為原來的 1/G 倍。 條件G 的計算半衰期結果 fe = 2/3，腎功能剩 1/2，原半衰期 6 小時1/3 ＋（2/3）×（1/2）= 2/36 ÷（2/3）= 9 小時 fe = 0.9，腎功能剩 1/30.1 ＋ 0.9 ×（1/3）= 0.4變為原來的 2.5 倍 Digoxin 的 fe = 2/3，CLcr 由 100 降至 50 mL/min，原半衰期 1.8 天1/3 ＋（2/3）×（1/2）= 2/31.8 ÷（2/3）= 2.7 天 可用極端情境檢查公式：fe = 0 時，G = 1；fe = 1 時，G = R；完全無尿且 R = 0 時，G = 1 − fe，仍可能保有非腎排除。 四、由正常與無尿半衰期反推排除組成 在本單元假設下，無尿時腎排除近似為零，所以k無尿 = knr。先把半衰期換成速率常數，再校正腎排除部分。 例如正常半衰期為 6 小時、無尿半衰期為 30 小時： k正常 = 0.693 ÷ 6 = 0.1155 小時的倒數。 knr = 0.693 ÷ 30 = 0.0231 小時的倒數。 kr正常 = 0.1155 − 0.0231 = 0.0924 小時的倒數。 腎功能剩一半時，k病人 = 0.0231 ＋ 0.0924 × 0.5 = 0.0693 小時的倒數。 病人半衰期 = 0.693 ÷ 0.0693 = 10 小時。 也可先求 fe = 1 −（正常半衰期 ÷ 無尿半衰期）。本例 fe = 1 − 6/30 = 0.8，故 G = 0.2 ＋ 0.8 × 0.5 = 0.6，半衰期為 6 ÷ 0.6 = 10 小時。 五、Wagner method 的直線判讀 排除速率常數與肌酸酐清除率可表示為：k = a ＋ b × CLcr。 項目意義 a：縱軸截距CLcr = 0 時的排除速率常數，即非腎排除速率常數 b：斜率CLcr 每增加一單位時，排除速率常數增加的幅度 b × CLcr該腎功能下的腎排除速率常數 若題目將縱軸寫成 k%，須依圖示單位讀值；a 仍代表非腎排除部分，並採相同的表示尺度。計算 k病人/k正常時，分子與分母必須使用相同單位。 讀圖時先找藥物所屬群組直線，再分別讀取病人與正常 CLcr 對應的縱軸值，最後求比值。僅知道群別、正常 k 與病人 CLcr，不能在缺少圖形或直線參數時自行推算病人 k。 六、維持劑量與給藥間隔的調整 平均穩態濃度為 F × D ÷（CL × τ），其中 D 是每次劑量，τ 是給藥間隔。F 不變時，要維持相同平均穩態濃度，病人的D/τ 應為正常人的 G 倍。 調整方式計算原則 間隔不變，降低劑量D病人 = D正常 × G 劑量不變，延長間隔τ病人 = τ正常 ÷ G 劑量與間隔都改變（D病人/τ病人）÷（D正常/τ正常）= G 以 oxacillin 原方案每 6 小時 250 mg 為例，採每 6 小時 100 mg時，給藥速率為原來的 100/250 = 0.4。若讀圖所得 G 約為 0.4，即與此調整幅度相符；固定每次 250 mg 的等效間隔則為 6/0.4 = 15 小時。 上述公式調整的是維持治療的平均暴露量。不同給藥方式即使平均濃度相同，峰谷波動仍可能不同；負荷劑量主要取決於分布體積，不宜直接套用 G。 常考陷阱 口服 fe 直接算 40/80：忽略 F 會誤得 fe = 0.5，進而算出錯誤的 8 小時；應以 40/60 求得 2/3。 腎功能減半，半衰期一定加倍：只有全部依賴腎排除時才成立。非腎排除仍存在時，須先算 G。 把「降為」與「下降」混淆：CLcr 降為正常的 1/3，代表 R = 1/3，失去的腎功能比例才是 2/3。 半衰期直接取平均：腎排除與非腎排除相加的是速率常數，不能把正常與無尿半衰期取平均。 把 a 當成清除率或腎排除常數：a 是非腎排除速率常數；腎排除項是 b × CLcr，斜率 b 本身也不是 kr。 只看單次劑量判斷調整幅度：劑量與間隔同時改變時，應比較 D/τ；單次劑量變大，仍須看整體給藥速率是否符合 G。 G 與倒數用反：k、CL 與固定間隔下的維持劑量乘 G；半衰期與固定劑量下的間隔除以 G。 記憶口訣 「非腎保留，腎乘比例」：G =（1 − fe）＋ fe × R。 「劑量乘 G，半衰除 G」：使用前先確認固定的是劑量還是間隔。 「無尿剩非腎，截距也是它」：k無尿與直線截距 a 都對應非腎排除。 「口服先乘 F，原型尿量再相除」。