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學習重點 掌握透析清除率：ClD＝Q ×（Cin－Cout）／Cin；清除率與藥物排除速率的單位不同。 透析期間的總清除率為病人本身清除率＋透析清除率，可據以計算半衰期與維持劑量。 由半衰期求k＝0.693／t½，再以1－e^(－kt)計算指定期間的總去除比例；若只問透析造成的損失，須另外區分。 分子量小、水溶性高、蛋白質結合率低、分布體積小的藥物，通常較容易被血液透析移除。 腹膜透析使用天然腹膜，透析液常用dextrose（葡萄糖）產生高滲透壓以移除水分。 核心觀念 一、透析方式與清除率的意義 比較項目血液透析腹膜透析 交換膜透析器中的人工膜病人自己的腹膜 操作場所常在透析中心；也有居家方式經訓練後可在家操作 主要除水方式利用跨膜壓差進行超過濾利用透析液與體液的滲透壓差 Dialysance（透析清除率）表示透析器移除藥物的能力，意義為單位時間內相當於多少體積的血液被完全清除藥物，常用單位為 mL/min。它不是實際移除的藥物質量，也不是單純的血流速率。 二、清除率與排除速率 令 Q 為進入透析器的血流速率，Cin、Cout 分別為入口與出口藥物濃度。在題設採用的簡化條件下： 萃取率 ER＝（Cin－Cout）／Cin，無單位。 透析清除率 ClD＝Q × ER，單位為體積／時間。 藥物排除速率＝Q ×（Cin－Cout）＝ClD × Cin，單位為質量／時間。 濃度比中的兩個濃度只要單位一致即可相除；計算排除速率時，則必須使流速的體積單位與濃度的分母一致。 血流速率入口→出口濃度透析清除率 400 mL/min30→12 mg/L400 × 18／30＝240 mL/min 300 mL/min40→18 μg/mL300 × 22／40＝165 mL/min 350 mL/min30→24 mg/L350 × 6／30＝70 mL/min 350 mL/min30→12 μg/mL350 × 18／30＝210 mL/min 最後一組的排除速率為 350 × 18＝6300 μg/min＝6.3 mg/min。若血流速率改以 21 L/h 表示，先換成 350 mL/min，再乘萃取率 0.6，仍得210 mL/min＝12.6 L/h。 三、透析期間的劑量調整 令 Clbody 為未使用透析器時病人本身的清除率，則Clon＝Clbody＋ClD。在線性藥動學、給藥間隔與生體可用率不變的前提下，要維持相同平均穩定血中濃度，維持劑量應與清除率成正比： 透析時維持劑量／原維持劑量＝（Clbody＋ClD）／Clbody。 例如 Q＝50 mL/min，濃度由 25 降至 10 μg/mL，ClD＝30 mL/min；若病人本身清除率為 10 mL/min，總清除率即為 40 mL/min，劑量應調為原來的4 倍，原維持劑量 100 mg 對應 400 mg。濃度由 5 降至 2 μg/mL 時萃取率同樣為 0.6，結果相同。 此倍數用於題設的維持給藥調整，不能直接當成所有病人的負荷劑量或透析後補充劑量。 四、透析期間的半衰期 一室、一級消除且分布體積不變時，t½＝0.693 × Vd／Cl。透析開啟時應代入 Clbody＋ClD；關閉時則代入 Clbody。 例如病人本身清除率 40 mL/min、透析清除率 20 mL/min、Vd＝300 L： t½,on＝0.693 × 300000／60＝3465 min，約 58 h。若只用病人本身清除率計算，約為 87 h，並非透析中的半衰期。 透析增加清除率，因此on 的半衰期較短，off 較長。本單元 phenobarbital 的代表數值為 off＝115 h、on＝8 h；單靠透析器清除率，若沒有分布體積與病人本身清除資料，不能自行推算半衰期。 五、總去除比例與透析貢獻比例 無持續給藥、符合一級消除時，以透析開始時藥量為基準： kon＝0.693／t½,on。 經過 t 小時的剩餘比例＝e^(－kon × t)。 期間總去除比例＝1－e^(－kon × t)。 若透析中半衰期為 8 h，透析 4 h，kon＝0.0866 h 的負一次方，總去除比例＝1－e^(－0.3465)，約為0.29，取近似值為 0.3。用 off＝115 h 計算約得 0.03，代表未透析時同期間的消除，不能代替透析期間的總去除比例。 若要進一步區分「由透析途徑造成」的損失，令kD＝kon－koff： 比例的分母計算式off＝48 h、on＝8 h、透析 4 h 透析期間全部已排除藥量kD／kon1－8／48＝0.833，約 0.83 透析開始時體內藥量（kD／kon）×［1－e^(－kon × t)］0.833 × 0.293＝0.244，約 0.25 0.83 與 0.25 的分母不同：前者表示已消除藥量中透析途徑的貢獻，後者表示透析移除量占開始透析時體內藥量的比例。兩者不可混稱為同一個比例。 若給藥後先經過 48 h，而未透析半衰期為 48 h，開始透析時只剩原給藥量的一半；若改問占原給藥量的比例，還須再乘 0.5。不可把開始透析時藥量與原始給藥量混用。 六、哪些藥物容易被透析？ 特性較易移除較難移除的原因 分子量小大分子較難通過膜，實際仍受膜種類影響 水溶性高脂溶性高者常較多分布至組織 蛋白質結合率低與蛋白結合的部分不易直接通過膜 分布體積小分布體積大者，血中可供透析的藥量較少 在 digoxin、ethchlorvynol、phenytoin 與 salicylic acid 的比較中，應選salicylic acid。Digoxin 分布體積大；phenytoin 蛋白質結合率高；ethchlorvynol 脂溶性高，均不利透析。Salicylate 分子量與分布體積較小，中毒時蛋白結合飽和、游離比例增加，更利於透析移除。 七、腹膜透析液的滲透劑 腹膜透析液常用dextrose（葡萄糖）製成高張溶液，使水分由體內跨越腹膜移向透析液，隨透析液排出。考到避免水由透析液進入血液循環時，應掌握透析液具有較高滲透壓。Lactose、mannitol、sorbitol 並非本單元所問的常用滲透劑。 常考陷阱 「兩種透析均使用人工膜」錯誤：腹膜透析使用天然腹膜；「所有透析均須到院」也錯誤。 清除率分母用入口濃度，不可用出口濃度；在上述簡化公式下，ClD 不超過 Q，只有完全萃取時才等於 Q。 mL/min 與 mg/min 不同：前者是清除率，後者是排除速率；流速與進出濃度已足以完成本單元的相關估算。 調為 4 倍，表示增加原量的 3 倍；求調整後倍數時，要用總清除率除以原清除率。 去除比例先確認分母：期間總損失、透析途徑損失、占原給藥量的損失，並不相同。 高蛋白結合率不利透析；不能因分子量小就忽略蛋白結合與分布體積，也不能把分子量界線視為所有透析膜的絕對標準。 記憶口訣 「流速乘濃差，再除入口」：透析清除率公式。 「清除相加、半衰變短、維持量照倍」：透析開啟的計算方向。 「分子小、水溶高、結合低、分布小」：較易透析的特性。 「腹膜靠糖拉水」：dextrose 產生滲透壓差除水。