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學習重點 NSAIDs 抑制環氧酶（cyclooxygenase，COX），減少前列腺素（prostaglandins，PG）生成；aspirin 也會減少血栓素 A2（thromboxane A2，TXA2）生成。 Aspirin 以乙醯化方式不可逆抑制 COX，尤其可不可逆抑制血小板 COX-1，產生抗血小板作用。 Aspirin 具有解熱、鎮痛、抗發炎作用，也可能增加出血、造成腸胃損傷與腎功能受損。 兒童及青少年病毒感染期間或之後使用 aspirin，與雷氏症候群（Reye's syndrome）有關。 Salicylic acid（水楊酸）是局部角質溶解劑，用於疣、雞眼、痤瘡及角化性皮膚病，須與 aspirin 區分。 核心觀念 一、COX 抑制與 aspirin 的特殊性 花生四烯酸（arachidonic acid）經 COX 形成共同前驅物，再生成 PG、前列環素（PGI2）與 TXA2。抑制 COX 可減少這些物質生成，是 NSAIDs 解熱、鎮痛及抗發炎的重要基礎。 Aspirin 又稱乙醯水楊酸（acetylsalicylic acid），屬水楊酸類藥物。它將乙醯基轉移至 COX 的 serine 殘基，形成共價修飾，造成不可逆抑制。判斷機轉時須同時掌握「乙醯化」「COX 酵素」「不可逆」三個關鍵。 Aspirin 在體內會水解為 salicylate，但水解產物不具可轉移的乙醯基，不能解釋 aspirin 對血小板 COX 的不可逆乙醯化作用。不可逆抗血小板作用來自 aspirin 原藥，不能歸因於 salicylate。非乙醯化水楊酸仍可具有鎮痛、抗發炎作用。 藥物分類與辨識重點COX 作用特色 Aspirin水楊酸衍生物不可逆乙醯化 COX Ibuprofen、naproxen丙酸（propionic acid）衍生物可逆性抑制 Diclofenac芳基乙酸類衍生物可逆性抑制 Mefenamic acidFenamate 類可逆性抑制 Acetaminophen主要用於解熱、鎮痛，抗發炎作用弱不以不可逆乙醯化 COX 作用 二、抗血小板作用與出血風險 血小板的 COX-1 參與 TXA2 生成；TXA2 可促進血小板活化、凝集及血管收縮。Aspirin 不可逆抑制 COX-1，使 TXA2 減少，因此抑制血小板凝集，增加出血傾向。 血小板缺乏細胞核，無法有效補充被不可逆抑制的 COX，因此作用可持續至受影響血小板的剩餘壽命。這也使 aspirin 可用於適當患者的心肌梗塞預防，但不能解讀成所有人都應自行服用。 手術前應評估出血風險與停藥後的血栓風險，再決定是否暫停。不能一概宣稱長期服用者術前不必停藥，也不能以減少麻醉劑用量取代評估；同樣不宜認為所有手術都必須停用。 三、解熱、鎮痛、抗發炎與腎臟影響 解熱：致熱原可透過 interleukin-1（IL-1）等細胞激素，促使下視丘 PGE2 增加，提高體溫設定點。Aspirin 抑制中樞 COX，減少此路徑的 PGE2 生成而解熱。重點是阻斷 IL-1 等致熱訊號引起的前列腺素反應，不宜將 aspirin 直接視為 IL-1 受體拮抗劑。 鎮痛與抗發炎：減少 PG 生成，降低痛覺受器敏感化及發炎反應。 腸胃損傷：胃黏膜保護性 PG 減少，加上抗血小板作用，可能造成潰瘍及腸胃出血。 腎臟影響：腎臟 PG 有助於在低灌流等情況下維持腎血流。抑制其生成可能損害腎臟血流調控，導致水鈉滯留及腎功能受損，脫水或原有腎病者尤其須注意。 因此，腎毒性與損害腎臟自我調控都可能是 aspirin 的不良作用；「促進血小板凝集」及「減少出血」則與其作用方向相反。 四、吸收、尿液酸鹼度與排泄 Aspirin 可由胃吸收，但主要吸收部位為小腸，不是大腸。其化學分類是水楊酸衍生物，也不是 ibuprofen、naproxen 所屬的丙酸衍生物。 Salicylate 為弱酸，鹼化尿液可增加其離子型比例，降低腎小管再吸收，促進尿中排泄。遇到「鹼性尿增加游離水楊酸」的用語，應掌握其考查方向是促進排泄；更精確的描述是「解離型增加」，不能誤解成較易穿膜的非離子型增加，也不能與血中未結合蛋白的游離比例混為一談。 五、抑制前列腺素生合成的藥物辨識 Acetylsalicylic acid 就是 aspirin，可藉由抑制 COX 減少 PG 生合成。其他常見藥物應依主要機轉辨認： Colchicine：干擾微管功能，抑制嗜中性白血球相關發炎反應，常用於痛風。 Chlorpheniramine：H1 抗組織胺藥。 Sulfinpyrazone：主要為促尿酸排泄劑。 在這些藥物並列時，辨認典型 COX 抑制及 PG 生合成抑制作用，應選 acetylsalicylic acid。 六、雷氏症候群：病毒感染、aspirin、腦與肝 雷氏症候群與兒童或青少年在病毒感染期間或之後使用 aspirin有關，典型感染包括流行性感冒及水痘。這是特定用藥與感染情境的關聯，不能推論所有止痛藥都有相同風險。 主要表現為急性腦病變及肝臟脂肪變性，與粒線體功能障礙有關，可出現嘔吐、意識改變及嚴重肝功能異常。兒童及青少年病毒感染時應避免自行使用 aspirin；acetaminophen 並非此症候群的典型相關藥物。 七、水楊酸的角質溶解與局部用途 Salicylic acid 可降低角質細胞間的黏合，使角質軟化、脫落，局部用於疣、雞眼、胼胝、痤瘡及角化性皮膚病。不同用途須使用合適製劑，不能將治療雞眼的製劑直接套用於痤瘡。 名稱主要辨識用途 Salicylic acid局部角質溶解，本組藥物中治療疣、雞眼的代表 Acetylsalicylic acidAspirin；解熱、鎮痛、抗發炎及抗血小板 Diflunisal非乙醯化水楊酸衍生物，主要用於鎮痛、抗發炎 Salsalate體內水解產生 salicylate，主要用於鎮痛、抗發炎 常考陷阱 「甲基化 COX」或「乙醯化 TXA2 受體」：均不正確；aspirin 是乙醯化 COX 酵素。 「Aspirin 可逆抑制 COX」：錯誤；應與 ibuprofen、naproxen、diclofenac 等的可逆抑制作區別。 「作用主要來自水解產物」：不能用 salicylate 解釋不可逆乙醯化及持久抗血小板作用。 「促進凝集、減少出血」：方向顛倒；aspirin 抑制凝集並增加出血風險。 「同時抑制 thromboxane 與 prostaglandin 生成」：正確，兩者都有 COX 參與的共同上游路徑。 「術前只須減少麻醉劑」：錯誤，必須評估抗血小板作用帶來的出血風險。 「雷氏症候群選 acetaminophen」：錯誤，典型關聯藥物是 aspirin。 「角質溶解選 acetylsalicylic acid」：混淆名稱；局部治療疣、雞眼的代表是 salicylic acid。 記憶口訣 「阿斯乙醯不可逆，血栓素少、凝集低」：串連 COX 乙醯化與抗血小板作用。 「病毒小孩避阿斯，雷氏傷腦又傷肝」：記住好發情境及主要器官。 「水楊去角質，乙醯抗凝集；鹼尿排酸快」：分清局部用途、抗血小板作用與排泄方向。