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學習重點 辨認抗失智症的膽鹼酯酶抑制劑：tacrine、donepezil、rivastigmine、galantamine；memantine 則屬於NMDA 受體拮抗劑。 掌握結構配對：tacrine＝tetrahydroacridine、donepezil＝benzylpiperidine＋indanone、rivastigmine＝aryl carbamate。 熟記 galantamine 是三級胺、可逆性 AChE 抑制劑，可用於阿茲海默症；明顯肝毒性的代表則是 tacrine。 區分中樞與周邊作用：neostigmine、pyridostigmine、edrophonium 帶有四級銨，不易通過血腦障壁，不用於治療阿茲海默症。 核心觀念 一、作用機轉與分類 阿茲海默症的膽鹼性神經傳遞功能下降，與腦中乙醯膽鹼（ACh）不足有關。乙醯膽鹼酯酶（AChE）負責分解 ACh；抑制此酵素，可增加突觸間可利用的 ACh，改善部分認知與日常生活功能症狀。這類藥物屬於症狀治療，不能視為治癒疾病或阻止神經退化的藥物。 類別代表藥物辨識重點 膽鹼酯酶抑制劑Tacrine、donepezil、rivastigmine、galantamine抑制 ACh 分解，增強膽鹼性神經傳遞；主要用於輕至中度阿茲海默症，部分藥物亦有其他嚴重程度的適應症。 NMDA 受體拮抗劑Memantine阻斷 NMDA 受體通道，減少病理性麩胺酸過度刺激；用於中至重度阿茲海默症。 Memantine 不屬於膽鹼酯酶抑制劑。其結構為 adamantane（金剛烷）胺類衍生物，具有立體籠狀碳骨架。結構辨識時，必須同時核對骨架與取代基，不能只因看到胺基就判定藥物類別。 二、四種膽鹼酯酶抑制劑的結構與特性 藥物結構特徵作用與考試重點 TacrineTetrahydroacridine，即四氫吖啶骨架，帶有胺基。可逆性抑制 AChE 與丁醯膽鹼酯酶（BuChE）；最具代表性的毒性為肝毒性，可造成肝臟轉胺酶升高，限制其臨床使用。 DonepezilN-benzylpiperidine 與帶甲氧基的 indanone 結構。可逆性、對 AChE 具有較高選擇性的抑制劑；不具 carbamate 基團。 RivastigmineAryl carbamate，並具有三級胺側鏈。抑制 AChE 與 BuChE；藉由酵素胺甲醯化產生較持久的抑制，稱為擬不可逆性抑制。可用於阿茲海默症，也可用於帕金森氏症相關失智。 Galantamine具有含氧多環骨架的生物鹼，含三級胺。可逆性、競爭性 AChE 抑制劑，可用於輕至中度阿茲海默症。 Tacrine 的完整骨架名稱可辨識為 9-amino-1,2,3,4-tetrahydroacridine。其關鍵是含氮六員環參與形成的三環骨架，不可與 indane、indoline 等骨架混淆。Donepezil 的 indanone 則是苯環與含酮基五員環稠合的結構，與 tacrine 不同。 三、Galantamine 的三個判斷關鍵 三級胺，不是四級銨：三級胺可以因酸鹼環境而質子化，但不等於具有永久正電荷的四級銨。即使藥品以鹽類存在，也不能因此判定為四級銨。 可逆，不是不可逆：galantamine 不以持久共價修飾酵素作為主要抑制方式，不能歸入不可逆 AChE 抑制劑。 以 AChE 選擇性抑制為重點：不將 BuChE 抑制列為其代表作用；同時抑制 AChE 與 BuChE 的代表是 rivastigmine，tacrine 也具有此特性。 Galantamine 的疾病配對為阿茲海默症。不要把所有膽鹼性藥物的適應症混在一起：重症肌無力、青光眼與失智症涉及不同作用部位及藥物選擇。 四、Aryl carbamate 與血腦障壁 辨認 aryl carbamate 時，可抓住Ar–O–C(＝O)–N 的連接方式；Ar 代表芳基。Rivastigmine 具有此結構，可使膽鹼酯酶發生胺甲醯化，酵素恢復活性較慢，因此稱為擬不可逆性抑制，仍可逐漸恢復。 有 carbamate 不代表一定能治療失智症。還要看是否能有效進入中樞，以及實際適應症。 藥物結構與作用疾病配對 Rivastigmine三級胺、aryl carbamate，可進入中樞。阿茲海默症、帕金森氏症相關失智。 Neostigmine、pyridostigmine四級銨、carbamate 類酵素抑制劑，主要作用於周邊。重症肌無力等；不用於阿茲海默症。 Edrophonium四級銨、作用極短的可逆性酵素抑制劑。傳統上用於重症肌無力診斷；不用於阿茲海默症。 Carbachol具有 carbamate，但沒有芳環；為直接作用的膽鹼受體致效劑。眼科縮瞳等用途；不是抗失智症用的 AChE 抑制劑。 四級銨具有永久正電荷，不易通過血腦障壁，因此 neostigmine 等藥不能因為也能抑制 AChE，就被歸為抗失智症藥。反過來說，能進入中樞只是必要的藥理條件之一，也不能單憑三級胺結構就認定具有阿茲海默症適應症。 五、副作用的辨別 共同膽鹼性副作用：噁心、嘔吐、腹瀉、食慾下降與體重減輕，也可能發生心搏過緩、暈厥及肌肉痙攣。 Tacrine：明顯肝毒性是最重要的藥物配對。其他藥物不能被描述成完全沒有肝損傷風險，但不以 tacrine 式的顯著肝毒性為代表特色。 Donepezil：可能出現失眠、多夢等中樞副作用。 Memantine：可見頭暈、頭痛、混亂與便秘；其作用機轉不同於膽鹼酯酶抑制劑。 常考陷阱 「抗失智症藥都是膽鹼酯酶抑制劑」：錯。Memantine 是 NMDA 受體拮抗劑，金剛烷骨架是重要辨識線索。 「Tacrine 的骨架為 indane 或 indoline」：錯。應記 tetrahydroacridine；donepezil 才具有 indanone 結構。 「Galantamine 是四級銨、不可逆抑制劑」：均錯。應配對三級胺、可逆性 AChE 抑制與阿茲海默症。 「Galantamine 以 BuChE 抑制為特色」：錯。雙重抑制 AChE 與 BuChE 的代表為 rivastigmine。 「Carbachol 有 carbamate，所以就是 aryl carbamate 抗失智症藥」：錯。Carbachol 沒有芳環，而且是直接受體致效劑；符合抗失智症與 aryl carbamate 兩項條件的是 rivastigmine。 「名稱以 -stigmine 結尾就能治療失智症」：錯。Rivastigmine 可以；neostigmine、pyridostigmine 不可以，須辨識四級銨與中樞可及性。 「治療帕金森氏症相關失智，等於治療其運動症狀」：錯。Rivastigmine 的用途是改善相關失智，不能據此推論 galantamine 是帕金森氏症運動症狀的適用藥。 記憶口訣 「塔四氫、塔傷肝；多哌啶、茚酮連」：tacrine 記 tetrahydroacridine 與肝毒性；donepezil 記 piperidine 與 indanone。 「瑞芳胺甲、雙酶抑；加三級胺、可逆記」：rivastigmine 記 aryl carbamate、AChE 與 BuChE；galantamine 記三級胺與可逆性。 「美金剛，擋 NMDA；四級銨，難進腦」：memantine 的分類與周邊型酵素抑制劑分開記。