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學習重點 亨利氏環利尿劑作用於亨利氏環上行支粗段，抑制Na⁺-K⁺-2Cl⁻共同運輸體（NKCC2），具有強效排鈉、利尿作用。 代表藥包括furosemide、bumetanide、torsemide、ethacrynic acid；重要用途為肺水腫、體液滯留、高血壓，以及特定情況下的高血鈣與高血鉀。 主要副作用為低血鉀性代謝性鹼中毒、低血鎂、高尿酸、體液不足及耳毒性，也會增加尿鈣排泄。 Ethacrynic acid須特別記住耳毒性與嚴重胃腸副作用；與aminoglycoside併用會增加聽力受損風險。 心衰竭合併頑固性水腫時，可加入hydrochlorothiazide等thiazide類，阻斷下游代償性鈉再吸收，增加利尿效果。 核心觀念 一、作用機轉與電解質變化 上行支粗段管腔側的NKCC2是共同運輸體（symporter）。Furosemide等藥抑制此運輸體，使NaCl再吸收減少，並削弱腎髓質濃縮梯度，因此產生強效利尿作用，又稱高效能利尿劑（high-ceiling diuretics）。 此處原本藉由K⁺回漏形成管腔正電位，促進Ca²⁺、Mg²⁺經細胞旁路再吸收。使用loop利尿劑後，正電位降低，故尿鈣、尿鎂排泄增加。另一方面，送達遠端腎元的Na⁺增加，促進K⁺與H⁺排出，造成低血鉀及代謝性鹼中毒。 類別主要標的代表藥 Loop利尿劑上行支粗段NKCC2furosemide、bumetanide、ethacrynic acid Thiazide及類thiazide遠曲小管Na⁺-Cl⁻共同運輸體hydrochlorothiazide、chlorothiazide、trichlormethiazide、chlorthalidone、metolazone、indapamide 碳酸酐酶抑制劑主要抑制近曲小管碳酸酐酶acetazolamide、dichlorphenamide 保鉀利尿劑阻斷ENaC或拮抗礦物皮質素受體amiloride、triamterene；spironolactone 滲透性利尿劑提高腎小管液滲透壓mannitol、isosorbide 二、代表藥與血管作用 Furosemide常用於心衰竭水腫，也可能引起耳毒性及過敏反應。Bumetanide每單位重量的效價較高，口服吸收較穩定；本單元對於心衰竭或肝硬化造成非常明顯鈉滯留的藥物選擇，須掌握bumetanide。效價較高不代表所有情況下的最大利尿效果或臨床結果都較好。 Ethacrynic acid不具磺胺結構，特色為明顯耳毒性及較嚴重的胃腸副作用，例如噁心、嘔吐、腹瀉。辨識「最易引起聽覺障礙」或「強烈耳毒性合併嚴重胃腸作用」時，應想到此藥。 Loop利尿劑可透過前列腺素相關作用促進腎血管擴張、增加腎血流量。因此，與furosemide、bumetanide、ethacrynic acid比較，trichlormethiazide較不會增加腎血流量。NSAIDs抑制前列腺素合成，可能削弱loop的利尿效果。 Furosemide、bumetanide也可增加靜脈容積（venous capacitance），減少回心血量與心室充填壓，協助緩解肺鬱血；此作用可早於明顯利尿出現。辨識增加靜脈容積、減輕肺水腫的藥物時，須認得bumetanide。 三、適應症與使用界線 用途作答關鍵 急性肺水腫、心衰竭水腫強效排鈉排水，並可降低心臟充填壓。 肝硬化等造成的明顯體液滯留可使用loop利尿劑；嚴重鈉滯留的藥物辨識須記bumetanide。 急性腎損傷／急性腎衰竭可用於處理合併的體液過多；不能據此認為可修復腎損傷或改善腎功能恢復。 高血壓屬可用用途，尤其合併水腫或腎功能不全時；並非所有高血壓病人的首選。 高血鈣藥理配對為furosemide加生理食鹽水，利用增加尿鈣排泄的作用。 高血鉀仍有尿液生成能力時，可藉增加尿鉀排泄協助降低血鉀。 陰離子過量、鹵素離子中毒傳統考點包括溴、氟、碘化合物過量，代表藥為ethacrynic acid。 高血鈣的考試配對應記saline＋furosemide；但臨床須先評估並矯正體液不足，loop並非所有高血鈣病人都要常規加入，尤其須注意脫水及電解質流失。Thiazide減少尿鈣排泄，可能使高血鈣惡化，不能取代furosemide作此配對。 鹵素中毒的藥名辨識須記ethacrynic acid，但不能延伸成所有陰離子中毒都適合強迫利尿；實際處置仍依毒物種類與病況決定。 四、副作用與交互作用 低血鉀性代謝性鹼中毒：鉀與氫離子流失，加上體液收縮所致；不是低血鉀性代謝性酸中毒。 低血鎂、尿鈣增加：來自Ca²⁺、Mg²⁺再吸收減少；低血鈣可能發生，但不代表每位使用者都會出現。 高尿酸血症：尿酸排泄減少，可誘發痛風。因此高尿酸是副作用，不是治療用途。 耳毒性：可能出現耳鳴、聽力下降；高劑量、快速靜脈注射、腎功能不全或合併其他耳毒性藥物時風險增加。 Aminoglycoside交互作用：與furosemide或ethacrynic acid合用，可加重耳毒性。感染治療後出現聽力受損，須聯想到這個組合。 體液不足、低血壓及過敏：皆可能發生。Furosemide具有磺胺結構，但不能把磺胺抗生素過敏直接等同於必然對furosemide過敏。 五、與thiazide合用增效 Loop抑制上游鈉再吸收後，下游遠曲小管可能代償性增加鈉回收。加入hydrochlorothiazide或metolazone，可形成序列性腎元阻斷，用於利尿反應不足的水腫；合用時也須監測低血鉀、低血鈉及體液不足。 本單元「心衰竭水腫合併loop以增加療效」的配對重點是hydrochlorothiazide。Spironolactone另有心衰竭治療及保鉀角色；不能因此推論其他類利尿劑在任何臨床情況下都無法合用。 常考陷阱 低血鉀與高血鉀不可顛倒：loop會造成低血鉀，可協助治療高血鉀；低血鉀不是適應症。 高尿酸不是適應症：看到hyperuricemia應歸入副作用。 酸鹼方向：典型為hypokalemic metabolic alkalosis；寫成acidosis即不符。Acetazolamide則可造成代謝性酸中毒。 血鎂方向：正確為hypomagnesemia；hypermagnesemia不是典型副作用。 運輸體辨識：Na⁺-K⁺-2Cl⁻對應furosemide；Na⁺-Cl⁻對應hydrochlorothiazide；triamterene阻斷ENaC。 耳毒性辨識：心衰竭用藥中認得furosemide；強烈耳毒性合併胃腸作用則認得ethacrynic acid。長期使用可能發生，但耳毒性並非一定要長期使用才出現。 血流與血管容積：較不增加腎血流量的是trichlormethiazide；增加靜脈容積、減輕肺水腫須想到bumetanide。 特殊配對：嚴重鈉滯留記bumetanide；溴、氟、碘化合物中毒記ethacrynic acid；loop併用增效記hydrochlorothiazide。 記憶口訣 「粗升擋鈉鉀兩氯，鈣鎂跟著往外流」：連結作用部位、NKCC2及電解質排泄。 「低鉀低鎂、鹼高尿酸，耳毒遇胺更要防」：「胺」指aminoglycoside。 「Loop丟鈣，thiazide留鈣；上游加下游，排鈉可增效」：同時記住鈣排泄方向與合併用藥原理。