毛地黃強心作用與毒性

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建立於 2026年10月21日

學習重點 辨認 digoxin 的三個 digitoxose、具活性的 digoxigenin，以及 C-17β 丁烯內酯環。 掌握 digoxin 比 digitoxin 多 C-12 OH，因而極性較大、蛋白結合較低，主要經腎臟排除。 串連抑制 Na⁺/K⁺-ATPase、細胞內 Ca²⁺ 增加與正性肌力作用。 區分心房與房室結的不反應期變化，記住心房纖維顫動的治療關鍵及心電圖表現。 熟悉低血鉀、利尿劑與毛地黃毒性的關係，以及腸胃、神經、視覺與心臟副作用。 核心觀念 一、結構與構效關係 強心苷由類固醇苷元、C-3 醣鏈及 C-17 內酯環組成。苷元本身即具有強心活性，醣基則影響作用強度及藥動性質；本單元應記住連接三個醣分子時強心活性最佳。 Digoxin 的組成是digitoxose–digitoxose–digitoxose–digoxigenin，三個 digitoxose 經由苷元的 C-3β 氧原子連接。其醣鏈不含 glucose，也沒有 acetyl；digoxigenin 本身已有活性。 比較項目DigitoxinDigoxin 苷元DigitoxigeninDigoxigenin 醣鏈三個 digitoxose三個 digitoxose 苷元羥基C-3β、C-14β OH另多 C-12β OH 相對極性較低較高 Digitoxigenin 圖形判讀應依碳位置辨認C-3β OH 與 C-14β OH，不能只背圖中的取代基代號。Lanatoside C 比 digoxin 多了末端 glucose 與醣上的 acetyl；去除這兩部分可得到 digoxin。 毛地黃類屬於 cardenolide，C-17 接五員環的 α,β-不飽和 γ-內酯，即丁烯內酯環（butenolide）。結構選圖時須同時確認環大小、不飽和鍵及連接方向。 構效考點辨認重點 類固醇環稠合A/B 為 cis、B/C 為 trans、C/D 為 cis C-14 羥基C-14β OH 為重要活性結構 C-17 內酯環方向為 β 方向；不能寫成 C-17α 「α,β-不飽和」描述內酯環內雙鍵的位置；「C-17β」描述內酯環接在類固醇上的立體方向，兩者不可混為一談。 二、正性肌力作用與心衰竭 抑制心肌細胞膜的Na⁺/K⁺-ATPase，使細胞內 Na⁺ 增加。 跨膜 Na⁺ 梯度下降，使 Na⁺/Ca²⁺ 交換器排出 Ca²⁺ 的能力降低。 細胞內及肌漿網可利用的 Ca²⁺ 增加，收縮時釋放更多 Ca²⁺。 因此收縮期心肌細胞內 Ca²⁺ 濃度增加，心肌收縮力增強。 作用機轉不是阻斷 β 受體、增加 ATP 合成，也不是抑制 Ca²⁺ 進入肌漿網。 本單元病因比較以原發性高血壓造成的低輸出性心衰竭較能受益。貧血與甲狀腺機能亢進可造成高輸出性心衰竭，應優先處理病因，不宜單憑強心作用推論效果最好。 三、藥動學差異 項目DigoxinDigitoxin 脂溶性較低較高 血漿蛋白結合較低較高 主要排除方式主要由腎臟以原型排出主要經肝臟代謝，並有腸肝循環 體內停留及作用時間較短較長 Digoxin 並非主要經肝臟代謝；但也不宜把它說成完全不經代謝。腎功能下降會減少其排除，增加蓄積與毒性風險。兩藥的口服劑量不能套用「digoxin 固定為 digitoxin 二倍」的規則。 Ouabain 極性大、口服吸收最少；digitoxin 脂溶性最高，作用較持久。不要把「digoxin 藥效最久」當成正確敘述，也不要直接用脂溶性推定分布體積排名。 在本單元給定的分配系統中，分配係數為 lanatoside C 16.2、digoxin 81.5、digitoxin 96.5；相應的體內停留時間為digitoxin ＞ digoxin ＞ lanatoside C。這是此組化合物的比較，不宜延伸成所有藥物的通則。 四、心臟電生理與心電圖 Digoxin 增強迷走神經作用。用於心房纖維顫動時，主要靠延長房室結有效不反應期、減慢房室傳導，減少傳至心室的衝動，以控制心室速率。 部位或項目重要變化 心房肌有效不反應期縮短；不可把房室結傳導減慢的作用直接套用於心房 房室結有效不反應期延長、傳導速率減慢 P-R 間期延長，反映房室傳導減慢 Q-T 間期縮短 ST、T 波可有勺狀 ST 下降、T 波變平或倒置 本單元心電圖辨認重點為P-R 延長。Q-T 延長、對稱性高尖 T 波及 QRS 加寬，都不是典型毛地黃效應。治療劑量造成的心電圖變化，也不等於已發生中毒。 五、毒性與低血鉀 K⁺ 會影響強心苷與 Na⁺/K⁺-ATPase 的結合；低血鉀可增加心肌對 digoxin 的敏感性，使毒性增強。高血鈣、低血鎂也會增加毒性風險。 腸胃：食慾不振、噁心、嘔吐及腹瀉；嘔吐與刺激化學受器觸發區（CTZ）有關。便秘不是典型考點。 神經：疲倦、意識混亂，老年人可能迷失方向感。 視覺：視力模糊、黃綠色視覺及視幻覺。 心臟：心搏過慢、房室傳導阻斷及各類心律不整。 低血鉀是毒性促發因素；嚴重急性中毒則可能因鈉鉀幫浦受抑制而出現高血鉀，不能把「毛地黃中毒」一律等同低血鉀。 六、併用利尿劑的判斷 分類本單元藥物與毒性的關係 環利尿劑Bumetanide、ethacrynic acid可能流失鉀，增加毒性 Thiazide 及類似藥Hydrochlorothiazide、metolazone、indapamide、chlorthalidone可能流失鉀，增加毒性 碳酸酐酶抑制劑Acetazolamide、dichlorphenamide可能流失鉀，增加毒性 保鉀利尿劑Spironolactone、eplerenone、amiloride較不會經低血鉀途徑增加毒性 Spironolactone、eplerenone 為醛固酮受體拮抗劑；amiloride 阻斷上皮鈉通道。題目比較何者最不易增加 digoxin 毒性時，辨認保鉀類是關鍵。心衰竭合併高血壓的選項比較中，eplerenone 符合此方向；保鉀不代表完全沒有交互作用或不必監測血鉀與腎功能。 常考陷阱 「苷元沒有活性」：錯；digoxigenin 本身具有活性，三糖則是本單元最佳活性的醣數。 「C-17α 不飽和內酯環」：錯在連接方向，應為 C-17β。 「Digoxin 主要經肝代謝、作用最久」：皆錯；主要經腎排除，digitoxin 作用較持久。 「減少副交感活性、減慢心房跳動」：不是控制心房纖維顫動心室速率的主要機轉；應抓房室結不反應期延長。 「心房與房室結 ERP 都延長」：錯；心房縮短，房室結延長。 「便秘是典型副作用」：錯；應記噁心、嘔吐、腹瀉，並留意老人定向感異常及視幻覺。 「所有利尿劑都增加毒性」：錯；先分辨是否流失鉀，保鉀類是本單元比較的關鍵。 記憶口訣 「三糖接苷元，十七 β 五員環」：digoxin 有三個 digitoxose，C-17β 接丁烯內酯。 「多羥偏腎，少羥偏肝」：digoxin 多 C-12 OH，主要經腎排除；digitoxin 主要經肝代謝。 「房短、結長慢；PR 長、QT 短」：心房 ERP 短，房室結 ERP 長且傳導慢。 「低鉀易中毒，吐瀉黃綠眼」：串連毒性促因與典型症狀。