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學習重點 Methimazole（MMI）與propylthiouracil（PTU）皆為thioamide類抗甲狀腺藥，抑制甲狀腺過氧化酶（TPO），阻斷碘化與偶合反應，減少甲狀腺素合成。 PTU另可抑制周邊T4轉成T3；MMI無此有效作用。這是比較兩藥及判斷甲狀腺風暴用藥的關鍵。 MMI作用較強、較持久，通常為Graves’ disease藥物治療的優先選擇；PTU具第一孕期與甲狀腺風暴的特殊定位。 兩藥皆可能造成顆粒性白血球缺乏；PTU須特別注意嚴重肝損傷，MMI須注意第一孕期的胚胎病變風險。 結構辨認掌握PTU六員環、MMI五員環；thiouracil類在C6引入烷基可增加活性，N1不必有取代基。 核心觀念 一、TPO與甲狀腺素合成 碘離子先經Na⁺/I⁻同向運輸蛋白（NIS）進入甲狀腺濾泡細胞。TPO參與碘的氧化與有機化，使甲狀腺球蛋白上的酪胺酸形成單碘酪胺酸（MIT）、雙碘酪胺酸（DIT），再催化偶合反應，形成T3與T4。 MMI與PTU共同抑制TPO所參與的碘化及偶合，因此核心機轉是「抑制甲狀腺素生合成」。它們不直接阻斷碘攝取、不抑制甲狀腺球蛋白合成，也不直接抑制已儲存甲狀腺素的釋放或TSH分泌。由於既有激素仍可釋出，單靠抑制合成不會立即消除症狀，療效通常需數週逐漸顯現。 作用位置代表藥物與判斷重點 抑制碘攝取Perchlorate、thiocyanate（硫氰酸鹽）；作用於碘運輸，並非thioamides的機轉。 抑制TPO、減少合成MMI、PTU。 快速抑制激素釋放高劑量碘化物（iodides），用於短期控制。 抑制周邊T4轉成T3PTU、amiodarone、iopanoic acid；高劑量propranolol與glucocorticoids也有此作用。 二、MMI與PTU的比較 比較項目MethimazolePropylthiouracil 抑制TPO有有 抑制周邊T4去碘化無有效作用有，減少T4轉成T3 抗甲狀腺效力較強較弱 作用持續時間較長，常可每日一次較短，通常需分次給藥 主要臨床定位一般Graves’ disease藥物治療優先考慮第一孕期、甲狀腺風暴等特殊情境 共同嚴重副作用顆粒性白血球缺乏顆粒性白血球缺乏 特別注意的風險特定胚胎病變、膽汁鬱積型肝損傷嚴重肝細胞損傷、肝衰竭及ANCA相關血管炎 周邊轉換的考點是T4經5′-deiodinase轉成活性較強的T3。題目列出amiodarone、PTU、iopanoic acid與MMI，詢問何者不抑制此作用時，應選MMI。不要將「抑制T4轉成T3」誤寫成「抑制T3去碘化」。 三、甲狀腺風暴：合成、釋放與周邊轉換分開記 PTU：同時抑制TPO及周邊T4轉成T3。因此在風暴用藥中，若問何者藉抑制TPO減少生合成，應辨認PTU。 Iodides：快速抑制已生成激素的釋放。考到服藥2～7天可改善的藥物時，辨認碘化物。此數字是考點，不表示風暴治療應等待數天才處理。 Propranolol：控制心悸、顫抖等交感症狀，高劑量亦可減少周邊轉換，但不抑制TPO。 Glucocorticoids：減少周邊T4轉成T3，並提供腎上腺支持，不以抑制TPO為作用機轉。 碘化物通常安排在thioamide之後給予，避免碘成為新合成激素的原料；其抑制作用可能出現逃脫現象，故不宜當作Graves’ disease的長期單一治療。 考試比較重點是PTU多了抑制周邊轉換的作用。在以此差異判斷風暴用藥的選項中，MMI較不適合作為優先選擇；但臨床仍可使用MMI作為綜合治療的一環，不宜背成「MMI絕對不能治療甲狀腺風暴」。 四、孕期選擇與不良反應 需要抗甲狀腺藥時，第一孕期通常優先考慮PTU，以降低MMI相關特定胚胎病變的風險；第一孕期後通常考慮改用MMI，以減少PTU嚴重肝毒性的風險。 兩藥均可通過胎盤，均可能影響胎兒甲狀腺功能。不能因PTU蛋白結合較高，就推論胎兒不受影響；孕期選擇主要須權衡MMI胚胎病變與PTU肝毒性。「PTU較容易通過胎盤，所以較不適合孕婦」不是正確判斷。 兩藥皆可能引起皮疹與顆粒性白血球缺乏。用藥期間若出現發燒、喉嚨痛，應停藥並立即就醫檢查白血球；出現黃疸、深色尿或明顯倦怠，也須儘速評估肝損傷。 五、結構辨認與構效關係 MMI與PTU共同具有thioamide官能基，即氮與硫羰基相連的N–C(=S)結構。辨認共同結構時，應選thioamide，而非amide、ester或carboxylic acid。 PTU：為6-propyl-2-thiouracil。辨認特徵是六員嘧啶環、兩個環氮、C2為C=S、C4為C=O、C6接正丙基。常見硫酮式中，N1與N3均帶氫。 MMI：為含兩個氮的五員咪唑環，N1接甲基，C2具有含硫官能基，可用硫酮／硫醇互變異構形式表示。 Thiouracil類SAR：C6引入烷基可增加活性，PTU的丙基即為代表；N1不必有取代基，PTU本身即可作為反例。 六、相似藥名的辨別 Methimazole可治療甲狀腺機能亢進；econazole是抗黴菌藥，anastrozole與vorozole屬芳香環轉化酶抑制劑，不能只憑名稱中的「azole」判斷用途。Levothyroxine是T4補充製劑，主要用於甲狀腺功能低下；vitamin D不是Graves’ disease的抗甲狀腺治療藥。 常考陷阱 「PTU作用時間較MMI長」：錯。較強、較持久的是MMI。 「MMI抑制5′-deiodinase或NIS」：錯。MMI的主要標的是TPO；5α-reductase也與此機轉無關。 「Thioamides直接抑制激素釋放」：錯。共同作用是抑制合成；快速抑制釋放要想到碘化物。 「Thioamides靠抑制T3去碘化減少分泌」：錯。兩藥共同抑制TPO，PTU另抑制T4轉成T3。 「PTU孕期完全安全」：錯。第一孕期優先考慮不等於沒有胎兒與母體風險。 「只有PTU會造成顆粒性白血球缺乏」：錯。MMI也可能發生。 「Thiouracil的N1必須取代」：錯；C6烷基增加活性才是正確構效關係。 記憶口訣 「M強又久，P多一手」：MMI較強、較持久；PTU多抑制周邊轉換。 「碘擋放，硫擋造」：高劑量碘化物抑制釋放，thioamides抑制合成。 「P六丙，M五甲」：PTU六員環接丙基，MMI五員環接甲基。 「孕早P，之後考慮M；兩藥都防白血球低」。