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學習重點 先分清30S與50S，再辨認阻斷步驟：起始複合體形成、mRNA誤讀、aminoacyl-tRNA進入A位、胜肽轉移及轉位。 Linezolid結合50S的23S rRNA獨特位點，抑制70S起始複合體形成；這是它與其他類抗生素較少交叉抗藥性的關鍵。 Chloramphenicol須區分劑量相關的可逆性骨髓抑制，以及非劑量相關、可能不可逆的再生不能性貧血。 Retapamulin是半合成二萜衍生物，作用於50S，外用時全身吸收極低；quinupristin/dalfopristin兩者也都作用於50S。 Tetracycline家族須掌握抗藥機轉、食物影響與半衰期比較，不可將各成員的特性一概而論。 核心觀念 一、核糖體作用位置與阻斷步驟 細菌70S核糖體由30S與50S次單元組成。蛋白質合成先形成起始複合體，再由aminoacyl-tRNA進入A位，經胜肽轉移酶形成胜肽鍵，接著轉位，使胜肽鏈持續延長。辨認藥物時，必須同時記住「結合哪個次單元」與「阻斷哪個步驟」。 藥物或類別位置主要作用 Aminoglycosides，如amikacin30S干擾起始複合體形成，並造成mRNA誤讀，使蛋白質摻入錯誤胺基酸。 Tetracycline、doxycycline、minocycline、tigecycline30S阻止aminoacyl-tRNA結合至A位。 Chloramphenicol50S抑制peptidyl transferase，阻斷胜肽鍵形成。 Macrolides，如erythromycin50S的23S rRNA抑制轉位與胜肽鏈延長；本單元亦採用抑制peptidyl transferase活性的描述。 Clindamycin50S抑制胜肽鏈延長。 Linezolid50S的23S rRNA阻止70S起始複合體形成。 Retapamulin、lefamulin50S作用於胜肽轉移酶中心，干擾tRNA正確定位及胜肽鍵形成。 Quinupristin、dalfopristin兩者均為50S結合不同位置，協同阻斷蛋白質合成。 Amikacin與linezolid都可對應「干擾起始複合體形成」，但前者作用於30S，後者作用於50S。Vancomycin則結合細胞壁前驅物的D-Ala-D-Ala，抑制細胞壁合成，不屬於核糖體抑制劑。 二、Tetracycline家族的比較 抗藥性：主要機轉包括藥物外排與核糖體保護。Doxycycline、minocycline可能對部分tetracycline抗藥菌仍有效，與其較不受某些外排機制影響有關；不能概括解釋成「與核糖體結合力更強」，也不能推論對所有抗藥株皆有效。 Tigecycline：屬glycylcycline，具有較強的核糖體結合能力，可克服部分常見的四環黴素外排及核糖體保護機制，但並非完全不會產生抗藥性。 食物影響：tetracycline的吸收容易受食物及多價金屬離子影響，通常須空腹服用。Doxycycline受一般食物影響較小，腸胃不適時可隨餐服用，因此「兩者都必須空腹」不成立。仍須注意制酸劑、鐵劑等含金屬離子製劑的螯合作用。 半衰期：tigecycline的血清半衰期比tetracycline長，不可記反。 三、Linezolid的獨特結合位點 Linezolid屬oxazolidinone，結合於50S次單元的23S rRNA，抑制功能性70S起始複合體形成。23S rRNA是50S的組成部分，不能稱為另一個「23S核糖體次單元」。 本單元辨認交叉抗藥性的關鍵是結合位點獨特，因此與其他類抗生素通常較少交叉抗藥性；不宜延伸為任何情況下都絕無交叉抗藥性。單純說「特異性抑制細菌蛋白質合成」不足以解釋此特性。 CYP450屬藥物代謝問題，交叉抗藥性屬細菌對藥物的反應問題，兩者不可混淆。抑制粒線體蛋白質合成則與毒性有關，也不是較少交叉抗藥性的原因。 四、Chloramphenicol的血液毒性與灰嬰症候群 不良反應判斷重點 可逆性骨髓抑制與劑量及暴露程度相關，可出現貧血、白血球或血小板減少，停藥後通常可恢復。 再生不能性貧血非劑量相關，屬罕見而嚴重的特異體質反應，可能不可逆，亦可能於停藥後出現。 灰嬰症候群新生兒葡萄糖醛酸化與排泄能力未成熟，藥物蓄積，可引起灰白膚色、低體溫與循環衰竭。 看到再生不能性貧血，應優先聯想到chloramphenicol。即使敘述帶有「長期使用」，也不能因此把此反應歸類為劑量相關；與劑量相關的是另一種可逆性骨髓抑制。Amikacin的代表毒性則為耳毒性與腎毒性。 五、Pleuromutilin類：retapamulin與lefamulin 結構：retapamulin為半合成的二萜類pleuromutilin衍生物，C-14側鏈是重要的藥效結構。 作用：結合50S次單元的胜肽轉移酶中心，干擾tRNA定位及胜肽鍵形成。 藥動：retapamulin用於局部皮膚治療，外用後全身吸收極低；「仍有明顯全身吸收」是錯誤敘述，但也不宜說成完全零吸收。 Lefamulin：同屬pleuromutilin，核心機轉是抑制50S胜肽轉移酶中心，不能套用linezolid的「阻止70S起始複合體形成」。 六、Streptogramin類的成分與比例 成分分類作用位置混合重量比例 QuinupristinStreptogramin B50S30 DalfopristinStreptogramin A50S70 兩者以quinupristin：dalfopristin＝30：70（w/w）混合。Dalfopristin可改變核糖體構形，增強quinupristin的結合，產生協同作用。基本考點為單用抑菌、合用可呈協同殺菌，實際殺菌活性仍依菌種而異。A、B是streptogramin的分類，與30S、50S沒有對應關係。 常考陷阱 「Tetracycline造成mRNA誤讀」：誤讀應配aminoglycoside；tetracycline是擋住aminoacyl-tRNA進入A位。 「Chloramphenicol阻止aminoacyl-tRNA結合」：混用了tetracycline的機轉；chloramphenicol的關鍵是胜肽轉移酶。 「只有linezolid會干擾起始複合體」：amikacin等aminoglycosides也有此作用。 「Erythromycin抑制胜肽轉移酶必定錯」：本單元接受此描述；另須保留其抑制轉位與延長的典型機轉。 「Clindamycin、chloramphenicol、linezolid皆作用於50S」：此配對正確，三者阻斷步驟則不完全相同。 「Dalfopristin作用於30S」：兩種streptogramin成分都在50S，比例也不可倒寫。 「再生不能性貧血是劑量相關且可逆」：把兩種血液毒性的特徵對調了。 記憶口訣 「三十：胺基、四環」：aminoglycosides與tetracycline家族作用於30S。 「胺基起始又誤讀，四環擋A，氯黴擋胜肽」：分清三種常被互換的機轉。 「利奈五十、二三RNA、起始擋下」：linezolid結合50S的23S rRNA。 「Q是B、D是A；三七配、都五十；單抑合殺」。 「Retapamulin：二萜半合成、十四側鏈、外用低吸收」。