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學習重點 多烯類抗黴菌藥以 amphotericin B、nystatin 為代表，直接結合麥角固醇（ergosterol）、形成膜孔洞，使細胞膜通透性增加；不是抑制麥角固醇合成。 Amphotericin B 是兩性多烯巨環內酯，具有七個共軛雙鍵（heptaene），所含醣基為 mycosamine。 Amphotericin B 用於嚴重全身性黴菌感染，代表性毒性是腎小管損傷與腎功能下降；脂質劑型主要為降低腎毒性。 Amphotericin B 靜脈製劑的配製須注意相容性，稀釋使用5% 葡萄糖液，不能把生理食鹽水當作一般配藥稀釋液。 Nystatin 局部治療念珠菌感染；griseofulvin 口服治療皮膚、毛髮及指甲的皮癬菌感染，兩者適應症要分清楚。 核心觀念 一、多烯類：結合麥角固醇，改變膜通透性 Amphotericin B 與 nystatin 都屬於多烯巨環內酯（polyene macrolide）抗黴菌藥。分子具有親脂與親水區域，能與黴菌細胞膜的麥角固醇結合，形成孔洞或通道，使鉀離子等胞內成分外漏，破壞細胞正常功能。 因此，看到「與麥角固醇結合」「形成孔洞」「改變細胞膜通透性」，應聯想到多烯類。Amphotericin B 通常視為殺黴菌型（fungicidal），不可將其定位成主要治療皮膚、指甲感染的抑黴菌藥。 多烯類對黴菌麥角固醇的親和力較高，但也可能影響人體含膽固醇的細胞膜，因此選擇性並不完全，仍有明顯毒性。 比較項目多烯類Azole 類 代表藥物Amphotericin B、nystatinFluconazole、ketoconazole 等 主要機轉直接結合已存在的麥角固醇抑制 lanosterol 14α-demethylase，使麥角固醇合成受阻 膜的變化形成孔洞，通透性增加固醇組成異常，膜功能受損 二、Amphotericin B 的結構辨識 骨架：多烯巨環內酯，亦可稱 amphoteric polyene macrolide。 共軛系統：具有七個共軛雙鍵，稱為 heptaene；不是六烯 hexaene。 醣基：為 mycosamine，屬於胺基去氧糖。 兩性（amphoteric）：同一分子具有酸性與鹼性官能基；羧基提供酸性，mycosamine 上的胺基提供鹼性。 兩親性（amphipathic）：同時具有親水與疏水區域，有利於與細胞膜作用。兩性與兩親性是不同概念。 三、Amphotericin B 的臨床定位與分布 Amphotericin B 抗黴菌譜廣，主要用於嚴重、侵襲性或全身性黴菌感染。由於口服吸收極差，治療全身性感染通常採靜脈輸注；不是治療一般皮膚或指甲癬的常規選擇。 它不易穿過血腦障壁，腦脊髓液濃度低。考試將「無法穿過血腦障壁」視為其分布特性時，應掌握這個重點；但不能據此推論它不能治療中樞神經系統黴菌感染。 Amphotericin B 與 flucytosine 併用的經典適應症是隱球菌腦膜炎。兩藥具有協同作用。不要將這個經典組合誤配成產色黴菌病（chromoblastomycosis）；也不要反過來推論所有其他疾病都絕對不能使用此組合。 四、腎毒性與脂質劑型 腎毒性是 amphotericin B 最重要的考點。它可引起腎血管收縮，使腎絲球過濾率下降，也可直接損傷腎小管，造成腎功能降低、鉀與鎂流失，並可能發生腎小管酸中毒。因此，「容易導致腎小管損傷而降低腎功能」是正確敘述。 其他不良反應包括輸注時發燒、寒顫、低血壓，以及與紅血球生成素減少相關的貧血。 微脂體與其他脂質製劑的主要目的，是改變藥物分布、降低腎毒性並改善耐受性。這些製劑用於靜脈給藥，不能將其目的解釋成「增加腸胃道吸收」。脂質劑型仍可能造成腎毒性，不能理解成完全不傷腎。 五、配製液與補液不可混淆 Amphotericin B 製劑須依各產品規定配製。傳統製劑通常先以無防腐劑的注射用水復溶，再以5% 葡萄糖液稀釋；生理食鹽水可能造成沉澱或製劑不相容，不可當作一般稀釋液。不同劑型的操作細節不可任意互套。 臨床另行輸注生理食鹽水以補充體液、減輕腎毒性，與直接用生理食鹽水配藥是兩件事。判讀時要看清楚敘述是在談「補液」還是「藥物配製」。 六、Nystatin 與 griseofulvin 的適應症辨別 Nystatin 是多烯類抗黴菌抗生素，機轉同樣為結合麥角固醇、形成孔洞。因全身毒性較大，不用於全身性黴菌感染；口服幾乎不吸收，可在口腔或腸道發揮局部作用，外用製劑則可治療皮膚念珠菌感染。口腔念珠菌病亦可使用適當局部製劑。 Griseofulvin（灰黃黴素）不屬於多烯類。它干擾微管及有絲分裂，屬於抑黴菌型，經口服後分布至新生角質組織，用於皮膚、毛髮、指甲的皮癬菌感染。不能把它當作治療念珠菌感染的藥物。 藥物分類與辨識重點 Nystatin抗黴菌藥；局部治療念珠菌感染 Griseofulvin抗黴菌藥；口服治療皮膚、毛髮、指甲的皮癬菌感染 Cefuroxime第二代頭孢菌素；抗細菌藥 Bacitracin胜肽類抗細菌藥，常供外用 ClindamycinLincosamide 類抗細菌藥 Zidovudine核苷類反轉錄酶抑制劑；抗 HIV 藥 DapsoneSulfone 類藥物，常見於痲瘋治療 MebendazoleBenzimidazole 類驅蟲藥 常考陷阱 把「結合」換成「抑制合成」：amphotericin B 直接結合麥角固醇；抑制麥角固醇生成是 azole 類的機轉。 把 heptaene 寫成 hexaene：amphotericin B 是七烯；mycosamine、兩性物質、多烯巨環內酯均是正確結構描述。 把脂質劑型說成增加吸收：應判錯，主要目的為降低腎毒性。 把靜脈給藥與食鹽水配製綁在一起：靜脈輸注本身正確，但以生理食鹽水稀釋的敘述錯誤，不能因給藥途徑正確就接受整句。 看到血腦障壁穿透差，就否定中樞感染用途：分布特性與臨床用途須分開判讀；經典併用仍是 amphotericin B 加 flucytosine 治療隱球菌腦膜炎。 只看到「外用」就選抗細菌藥：外用治療念珠菌要想到 nystatin；皮膚、毛髮、指甲的皮癬菌感染要想到 griseofulvin。 記憶口訣 「兩性七烯黴糖胺」：amphoteric、heptaene、mycosamine。 「多烯結合打洞，唑類阻斷合成」：分清作用於既有固醇與抑制固醇生成。 「兩性傷腎，脂質減毒；葡萄糖稀釋，補鹽另論」：連結毒性、劑型目的及配製重點。 「制黴治念珠，灰黃治皮髮甲」：nystatin 對念珠菌；griseofulvin 對角質組織的皮癬菌。