阿摩線上測驗
登入
阿摩線上測驗
登入
學習重點 掌握免疫檢查點配對：ipilimumab－CTLA-4、nivolumab／pembrolizumab－PD-1、atezolizumab／avelumab－PD-L1。 區分作用方向：檢查點抑制劑解除免疫抑制，增強 T 細胞抗腫瘤；basiliximab、alefacept 則抑制 T 細胞相關免疫反應。 熟記抗癌單株抗體標的：trastuzumab－HER2、bevacizumab－VEGF、rituximab－CD20、cetuximab－EGFR。 辨認血管新生抑制劑與重要副作用：bevacizumab、sunitinib、sorafenib 均可抑制血管新生；胃腸穿孔、出血與傷口癒合不良是 bevacizumab 的重要線索。 辨別單株抗體與小分子標靶藥，並掌握黑色素瘤治療中的 BRAF、MEK 與免疫檢查點標的。 核心觀念 一、免疫檢查點：解除 T 細胞的煞車 T 細胞活化除了辨識抗原，還需要共刺激訊號，例如 T 細胞的 CD28 與抗原呈現細胞的 B7（CD80／CD86）結合。CTLA-4 與 PD-1 是抑制性免疫檢查點，可限制 T 細胞反應；腫瘤也能利用這些路徑逃避免疫攻擊。 CTLA-4 表現在 T 細胞，與 CD28 競爭 B7，主要調節 T 細胞初期活化。PD-1 表現在活化的 T 細胞等免疫細胞；PD-L1 可表現在腫瘤細胞及部分免疫細胞，與 PD-1 結合後抑制 T 細胞效應功能。 免疫檢查點抑制劑阻斷抑制訊號，使 T 細胞恢復或增強抗腫瘤作用。因此，「抑制檢查點」的結果是增強免疫反應，不是抑制 T 細胞。 標的主要辨識位置代表藥物 CTLA-4T 細胞ipilimumab PD-1T 細胞nivolumab、pembrolizumab PD-L1腫瘤細胞及部分免疫細胞atezolizumab、avelumab、durvalumab avelumab 與 pembrolizumab 都能阻斷 PD-1／PD-L1 結合，但前者結合 PD-L1，後者結合 PD-1。不能因作用結果相同，就認為直接結合的標的相同。 這類藥物通常較少出現傳統細胞毒性化療常見的骨髓抑制、掉髮等毒性，但可能造成免疫相關不良反應，包括皮膚炎、大腸炎、肝炎、肺炎與內分泌異常。比較傳統烷化劑時，可掌握其傳統化療型毒性通常較少的概念；不可延伸為「沒有嚴重副作用」或「所有毒性均較低」。 二、容易混淆的免疫藥物與作用細胞 藥物標的與性質作用重點 basiliximab抗 CD25 單株抗體；CD25 是 IL-2 受體 α 鏈作用於活化 T 細胞，用於預防移植排斥 alefaceptLFA-3／Fc 融合蛋白，結合 CD2作用於 T 細胞，抑制相關免疫反應，曾用於乾癬 belimumab抗 BAFF／BLyS 單株抗體結合 B 細胞存活因子，降低 B 細胞存活與活性，用於紅斑性狼瘡 afatinib不可逆 ErbB 家族受體酪胺酸激酶抑制劑，包含 EGFR、HER2抑制腫瘤細胞生長訊號，屬小分子標靶藥 alefacept、basiliximab、nivolumab 的主要比較焦點都在 T 細胞，但作用方向不同：前兩者抑制相關免疫反應，nivolumab 則解除 PD-1 的抑制作用。afatinib 主要作用於腫瘤細胞生長訊號，與上述 T 細胞作用藥不同。 belimumab 的標的是 BAFF，並非 T 細胞的 CD2；basiliximab 的標的是 CD25，也不是 CD2。三者均不屬於本單元的抗癌免疫檢查點抑制劑。 三、常考抗癌單株抗體 藥物標的用途或辨識重點 trastuzumabHER2／ErbB2HER2 過度表現的乳癌；重要毒性為心臟功能障礙 bevacizumabVEGF-A抑制血管新生，可用於轉移性大腸直腸癌 rituximabCD20作用於 B 細胞，用於部分 B 細胞惡性腫瘤 cetuximabEGFR可用於符合條件的轉移性大腸直腸癌及頭頸癌 alemtuzumabCD52抗癌用途包括慢性淋巴性白血病 gemtuzumab ozogamicinCD33連接 calicheamicin 的抗體藥物複合體，用於 CD33 陽性急性骨髓性白血病 trastuzumab 的選藥關鍵是 HER2 過度表現。乳癌即使具有頑固性或轉移性，仍須注意 HER2 狀態，不能推論所有乳癌均適用。其作用包括抑制 HER2 相關訊號及引發抗體依賴性細胞毒殺。 rituximab 雖然是抗癌單株抗體，也會透過免疫效應清除 B 細胞，但不屬於免疫檢查點抑制劑，也不屬於血管新生抑制劑。 四、血管新生抑制與 bevacizumab 的臨床線索 bevacizumab 結合 VEGF-A 配體，減少 VEGF 活化血管內皮細胞上的受體，抑制腫瘤血管新生。它不是直接結合 VEGF 受體的抗體，也不是藉由解除 T 細胞檢查點抑制腫瘤。 bevacizumab：抗 VEGF 單株抗體。 sunitinib、sorafenib：小分子多標的激酶抑制劑，因可抑制 VEGFR 等訊號而具有抗血管新生作用。 重要不良反應：胃腸穿孔、出血、高血壓、蛋白尿及傷口癒合不良。 轉移性大腸直腸癌治療後出現腹痛、黑便及胃腸穿孔，應聯想到 bevacizumab。黑便提示可能有消化道出血，穿孔則是更具辨識力的藥物毒性線索。cetuximab 雖也可用於大腸直腸癌，但標的是 EGFR。 五、黑色素瘤與小分子標靶藥 藥物作用標的分類 nivolumabPD-1免疫檢查點抑制劑，可用於轉移性黑色素瘤 ipilimumabCTLA-4免疫檢查點抑制劑，可用於黑色素瘤 vemurafenibBRAF V600E 突變激酶小分子標靶藥，用於具相應突變的黑色素瘤 trametinibMEK1／2小分子標靶藥，可與 BRAF 抑制劑併用於符合條件的黑色素瘤 本單元中的 trastuzumab、bevacizumab 等以 -mab 結尾的藥物屬單株抗體；imatinib、gefitinib、afatinib、sunitinib 等則是小分子激酶抑制劑。不可把所有以 -nib 結尾的藥都限定為酪胺酸激酶抑制劑，例如 BRAF 與 MEK 屬絲胺酸／蘇胺酸激酶。 其他乳癌相關干擾選項中，fluoxymesterone 是雄性素類藥物，methotrexate 是葉酸拮抗劑，interferons 是細胞激素，均非 HER2 專一性單株抗體。 常考陷阱 「ipilimumab 結合 PD-1」是錯誤配對：應配 CTLA-4；nivolumab、pembrolizumab 才配 PD-1。 「basiliximab 或 belimumab 阻斷 CD2」是錯誤配對：CD2 配 alefacept；CD25 配 basiliximab；BAFF 配 belimumab。 「所有抗癌單株抗體都是檢查點抑制劑」錯：須看標的，HER2、VEGF、CD20 均不是此類檢查點。 「調控 T 細胞活性抗癌」：辨識 nivolumab 等檢查點抑制劑；bevacizumab、trastuzumab、rituximab 各有其他主要標的。 「PD-L1 只存在於腫瘤細胞」過度簡化：部分免疫細胞也可表現 PD-L1。 「不是抗體就不能抑制血管新生」錯：sunitinib、sorafenib 都具有此作用。 「乳癌用藥就是 trastuzumab」不夠精確：HER2 過度表現與單株抗體身分才是關鍵。 記憶口訣 「Ipi 配 CTLA；Nivo、Pembro 配 PD-1；Atezo、Ave 配 PD-L1。」 「Basili 二五、Ale 二；Beli 抓 BAFF 顧 B 細胞。」 「Tras 找 HER2，Beva 抓 VEGF；Ritu 找 CD20，Cetu 找 EGFR。」 「Beva 斷血管，出血穿孔傷口慢。」