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學習重點 酮體有三種：乙醯乙酸、β-羥丁酸及丙酮；最先生成的酮體是乙醯乙酸，糖尿病酮酸中毒時通常以β-羥丁酸最多。 肝臟生成、肝外組織利用：肝臟缺乏利用酮體所需的輔酶A轉移酶，因此無法利用自己製造的酮體供能。 胰島素不足促進脂解：脂肪酸大量進入肝臟進行β-氧化，增加酮體生成；乙醯乙酸與β-羥丁酸累積可造成代謝性酸中毒。 檢驗須分清方法：Acetest可測乙醯乙酸與丙酮，Ketostix主要測乙醯乙酸，兩者均不能直接測β-羥丁酸；後者可用酵素法定量。 核心觀念 一、酮體種類與生成順序 酮體包括乙醯乙酸（acetoacetate）、β-羥丁酸（β-hydroxybutyrate）與丙酮（acetone）。β-羥丁酸在化學結構上沒有酮基，但在代謝分類上仍屬酮體。乙醯丙酮、醋酸、α-酮戊二酸及β-羥丙酸均不屬於這三種酮體。 酮體主要在肝細胞粒線體生成，起始原料為乙醯輔酶A（acetyl-CoA）。脂肪酸β-氧化提供大量乙醯輔酶A；飢餓或胰島素不足時，草醯乙酸用於糖質新生，使乙醯輔酶A進入檸檬酸循環的能力受限，因而促進酮體生成。 乙醯輔酶A先形成乙醯乙醯輔酶A，再經HMG-CoA中間步驟產生乙醯乙酸。 乙醯乙酸經β-羥丁酸脫氫酶作用，利用NADH還原成β-羥丁酸；此反應可逆。 乙醯乙酸可自發性脫羧生成丙酮，不需酵素催化。 因此，最早形成的酮體是乙醯乙酸，不能把「含量最多」與「最先生成」混為一談。丙酮不會自然反向變成乙醯乙酸；β-羥丁酸也不是直接脫羧生成丙酮。 比較項目乙醯乙酸β-羥丁酸丙酮 生成方式由乙醯輔酶A經酮體合成路徑產生由乙醯乙酸還原產生由乙醯乙酸脫羧產生 健康人血中含量與β-羥丁酸接近與乙醯乙酸接近通常最少 糖尿病酮酸中毒時增加，參與酸中毒通常最多，為主要酸性酮體可由呼吸排出，不是酸中毒主因 二、酮體的生成與利用分工 肝臟是主要酮體生成器官，腎臟不是主要生成器官。肝臟缺乏琥珀醯輔酶A：乙醯乙酸輔酶A轉移酶，又稱SCOT或thiophorase，因此不能利用酮體供能。此酵素是輔酶A轉移酶，不能與硫解酶（thiolase）混稱。 心肌、骨骼肌及腎皮質等肝外組織可利用酮體；長期飢餓時，腦也會增加利用。β-羥丁酸先氧化成乙醯乙酸，再由SCOT將乙醯乙酸轉成乙醯乙醯輔酶A，最後由硫解酶分解成乙醯輔酶A，進入檸檬酸循環供能。 判斷腎臟利用酮體的方向時，應掌握β-羥丁酸先轉回乙醯乙酸，再進一步氧化利用；不要把乙醯乙酸轉成β-羥丁酸，當成腎臟利用酮體的主要步驟。 三、糖尿病酮酸中毒的機轉 糖尿病酮酸中毒（DKA）最典型見於第一型糖尿病，但第二型糖尿病也可能發生。其核心機轉為：胰島素不足 → 脂肪組織脂解增加 → 游離脂肪酸增加 → 肝臟β-氧化增加 → 乙醯輔酶A與酮體生成增加。 脂肪酸氧化同時產生大量NADH。當NADH相對增加時，乙醯乙酸較容易被還原成β-羥丁酸，因此DKA血中通常以β-羥丁酸含量最多，也是造成酮酸血症最主要的酮體。高NADH促進的是β-羥丁酸增加，不能寫成直接促使丙酮累積。 乙醯乙酸與β-羥丁酸累積，增加酸負荷並消耗碳酸氫根，可造成高陰離子間隙代謝性酸中毒，血液pH下降。典型表現包括高血糖、酮體增加及酸血症；主要過度代謝的燃料是脂肪酸。 丙酮不屬於造成酸中毒的酸性酮體，但有揮發性，可經呼吸排出，使呼氣帶有特殊氣味。醋酸不是酮體，也不是此處酮體過量造成酸中毒的成分。乳酸增加另可造成乳酸性酸中毒，但不能取代胰島素不足、脂解增加與酮體生成增加這條機轉。 四、酮體的血液與尿液檢驗 方法檢測對象判讀重點 Acetest乙醯乙酸與丙酮含硝普鈉，乳糖可加強呈色；不能直接測β-羥丁酸。 Ketostix主要為乙醯乙酸利用硝普鈉反應；不能直接測β-羥丁酸。 血中β-羥丁酸酵素定量法β-羥丁酸常使用β-羥丁酸脫氫酶。 硝普鈉反應不能涵蓋全部酮體。Acetest與Ketostix的反應對象不能完全視為相同，尿酮檢測對象也應依實際試劑判斷。當β-羥丁酸占優勢時，硝普鈉法可能低估酮體增加的程度。 酵素定量法可利用β-羥丁酸脫氫酶，將β-羥丁酸氧化成乙醯乙酸，同時使NAD＋轉成NADH，再依反應訊號定量。因此，血中酮體可以直接檢測，並非只能驗尿。 尿酮檢查可作為第一型糖尿病治療監控的輔助工具，但不能單靠尿酮判斷DKA是否改善。治療時β-羥丁酸轉回乙醯乙酸，可能使硝普鈉反應仍呈陽性，甚至暫時增強；血中β-羥丁酸較能反映當下變化。 五、容易出現酮尿的情境 酮尿常見於長期飢餓、糖尿病酮酸中毒，以及伴隨脂肪動員增加的低血糖狀態；腎病症候群不是典型的酮尿原因。低血糖是否伴隨酮體增加，仍與成因有關，不能推論所有低血糖昏迷都會酮尿，例如胰島素過多時會抑制脂解與酮體生成。 肝醣儲積症是否出現酮體，須依疾病類型與代謝狀態判斷，不能一概宣稱患者體內不會出現酮體。 常考陷阱 「β-羥丁酸最先生成」：錯。先生成乙醯乙酸；DKA時通常最多的才是β-羥丁酸。 「丙酮會自然變成乙醯乙酸」：錯。自發性反應的方向是乙醯乙酸脫羧形成丙酮。 「肝臟缺乏硫解酶，所以不能利用酮體」：酵素名稱錯誤。缺乏的是SCOT，即輔酶A轉移酶。 「Acetest可測β-羥丁酸」：錯。可測乙醯乙酸與丙酮；β-羥丁酸須另用適當方法測量。 「酮體過多造成鹼中毒」：錯。酸性酮體累積造成代謝性酸中毒；丙酮雖有特殊氣味，卻不是酸中毒主因。 「DKA時脂質分解減緩」：錯。胰島素不足使脂解增加，促使脂肪酸氧化及酮體生成增加。 「尿酮陰性可排除DKA，陽性持續代表治療無效」：均不可直接下結論，須考慮檢測對象及治療中的酮體轉換。 記憶口訣 「肝造酮，肝不用；先乙醯乙酸，再還原或脫羧。」 「乙醯乙酸、羥丁酸致酸；丙酮揮發帶氣味。」 「Acetest測乙與丙，Ketostix重乙酸；羥丁酸定量找脫氫酶。」