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學習重點 葛瑞夫茲病是自體免疫性甲狀腺機能亢進，刺激型 TSH 受體抗體使 T3、T4 增加，經負回饋使 TSH 降低。 橋本甲狀腺炎又稱慢性淋巴球性甲狀腺炎，常見 anti-TPO、anti-Tg，甲狀腺遭免疫破壞後可發生功能低下。 一般甲狀腺功能異常的最佳初步血清指標是 TSH，再配合游離 T4（FT4）判讀；原發性功能低下典型為 TSH 升高、FT4 降低。 新生兒原發性先天性甲狀腺功能低下可利用濾紙血片 TSH 篩檢，異常結果須進一步確認並及早治療。 核心觀念 一、負回饋：甲狀腺激素與 TSH 為何反向變化？ 下視丘分泌甲狀腺促素釋素（TRH），刺激腦下垂體分泌甲狀腺刺激素（TSH），再由 TSH 刺激甲狀腺合成與分泌 T3、T4。甲狀腺激素增加時，會負回饋抑制 TRH 與 TSH；甲狀腺激素不足時，負回饋減弱，通常促使 TRH 與 TSH 增加。 因此，甲狀腺分泌旺盛，不代表 TSH 也高。必須先判斷病變位於甲狀腺本身，還是下視丘、腦下垂體。 二、葛瑞夫茲病：受體受到抗體持續刺激 葛瑞夫茲病（Graves disease）是自體免疫疾病，具有遺傳易感性，女性較男性常見；「具有遺傳性」應理解為遺傳體質參與發病，並非單純的孟德爾式遺傳疾病。典型表現為甲狀腺機能亢進，可伴隨瀰漫性甲狀腺腫大。 主要致病機轉是具有刺激作用的 TSH 受體抗體與甲狀腺細胞的 TSH 受體結合，使 T3、T4 合成與分泌增加。升高的甲狀腺激素抑制腦下垂體，因此典型檢驗表現為T3、T4 升高，TSH 降低。 TSH 受體抗體稱為 TRAb，也可寫成 anti-TSHR。在所列甲狀腺自體抗體中，TRAb 是葛瑞夫茲病陽性率最高、最具辨識價值的選擇；可檢出比例常以約 70～100%描述，實際結果受檢驗方法與疾病狀態影響。TRAb 包含不同功能類型，葛瑞夫茲病的甲狀腺亢進主要由刺激型抗體造成。 葛瑞夫茲病的病因是自體免疫刺激，並非通常由腦下垂體腫瘤引起。若腦下垂體腫瘤分泌過多 TSH，屬於另一種甲狀腺亢進機轉。 三、橋本甲狀腺炎：免疫破壞使功能逐漸下降 橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis）又稱慢性淋巴球性甲狀腺炎，屬於自體免疫疾病。淋巴球浸潤與免疫反應破壞甲狀腺濾泡，可能逐漸造成甲狀腺激素不足，是原發性甲狀腺功能低下的重要病因。 血中常可偵測到抗甲狀腺過氧化酶抗體（anti-TPO／TPOAb）與抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-Tg／TgAb），可支持自體免疫性病因。anti-TPO 與免疫性甲狀腺損傷密切相關，但不能將疾病機轉簡化成只有抗體作用；細胞免疫也參與組織破壞。 橋本甲狀腺炎可處於甲狀腺功能正常、亞臨床性低下或明顯低下階段，不能認為所有病人一開始 FT4 就降低。發展為明顯原發性功能低下時，典型為FT4 降低、TSH 升高。早期偶爾因濾泡破壞釋出儲存激素而短暫出現甲狀腺毒症，但「FT4 偏高」並非其一般典型描述。病人也可能有甲狀腺腫大。 比較項目葛瑞夫茲病橋本甲狀腺炎 主要機轉刺激型抗體活化 TSH 受體免疫反應破壞甲狀腺濾泡 代表抗體TRAb／anti-TSHRanti-TPO、anti-Tg 典型功能變化甲狀腺功能亢進可逐漸發展為功能低下 典型明顯功能異常時FT4 升高、TSH 降低FT4 降低、TSH 升高 anti-TPO、anti-Tg 也可見於葛瑞夫茲病，並非橋本甲狀腺炎專屬。抗體用來辨認病因，TSH 與 FT4 用來評估功能，兩者用途不同。 四、甲狀腺功能低下與初步篩檢 原發性甲狀腺功能低下是甲狀腺本身失能。因激素不足、負回饋減弱，TSH 通常升高，TRH 也傾向增加；「TSH 或 TRH 分泌減少」不符合典型原發性病變。是否腫大取決於病因與病程，不能以「通常沒有甲狀腺腫大」概括。 狀態TSHFT4 明顯原發性功能低下升高降低 亞臨床性原發性功能低下升高正常 中樞性功能低下常降低或不適當正常，部分可輕度升高降低 一般評估甲狀腺功能異常時，血清 TSH 是最佳初步指標，再依結果搭配 FT4。懷疑下視丘或腦下垂體疾病時，不能只靠正常 TSH 排除功能低下，必須同時評估 FT4。 高靈敏度 TSH 檢驗主要使用免疫分析，以抗體辨認 TSH，並非主要測量 TSH 與受體結合。TSH 有生理波動，飲食與採血時間可能影響數值，但一般飲食並非本單元判讀的主要依據；也不能認定血清 TSH 在 4℃ 必然不穩定、必須立即冷凍，保存應依檢驗方法規範。 五、新生兒甲狀腺功能低下篩檢 先天性甲狀腺激素不足會影響生長及腦部發育，嚴重且未治療時可造成過去所稱的「呆小症」。以濾紙血片或血液測定 TSH，可篩檢原發性先天性甲狀腺功能低下：T4 不足使負回饋減弱，TSH 因而升高。 篩檢異常須以血清 TSH、FT4 等進一步確認，並及早處理。單獨測 TSH 可能漏掉中樞性功能低下，因此部分方案另納入 T4；T3 與甲狀腺球蛋白不是此處的最佳初步篩檢選擇。 常考陷阱 「葛瑞夫茲病的 TSH 增加」：受體由抗體刺激，T3、T4 增加後反而抑制 TSH。 「橋本甲狀腺炎通常 FT4 偏高」：典型考點是免疫破壞與功能低下；短暫甲狀腺毒症不能取代一般判讀。 「橋本病以 anti-RNP、類風濕因子或 TRH 受體抗體診斷」：應辨認 anti-TPO 與 anti-Tg；葛瑞夫茲病則優先辨認 TRAb。 「抗甲狀腺氧化酶抗體 TOAb」可取代標準名稱：應認清 anti-TPO 的完整名稱是抗甲狀腺過氧化酶抗體，避免被相似字詞誤導。 「所有功能低下的 TSH 都升高」：適用於典型原發性病變；中樞性病變須配合 FT4 判讀。 將其他內分泌檢查當作甲狀腺篩檢：食鹽水注射檢測、dexamethasone 抑制試驗及尿液 catecholamines 並非一般甲狀腺功能篩檢的首選。 混淆疾病所屬腺體：Addison 病是原發性腎上腺皮質功能低下，Conn 症候群是原發性醛固酮過多；與甲狀腺素不足密切相關的是橋本甲狀腺炎。 記憶口訣 葛病受體受刺激，T3、T4 高，TSH 低；橋本濾泡遭破壞，T4 低，TSH 高。 葛找受體 TRAb，橋找 TPO、Tg；功能先看 TSH，再配 FT4。