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學習重點 血漿磷酸鹽依結合狀態排序：游離型（free form）＞複合物型（complexed form）＞蛋白質結合型（protein-bound form）。 磷酸鹽須區分「選項判讀」與「解離平衡」：在 ATP、磷酸酯、羥磷灰石與 H₂PO₄⁻ 之間，本單元採 H₂PO₄⁻ 為答案；但生理 pH 下，無機磷酸鹽實際以 HPO₄²⁻ 與 H₂PO₄⁻ 共存，且 HPO₄²⁻ 較多。 血鈣三種形式：依本單元採用的近似比例，游離鈣約 45%、蛋白質結合鈣約 40%、複合物型鈣約 15%；游離鈣具有直接生理活性。 酸鹼影響游離鈣：酸中毒使蛋白質結合鈣減少、游離鈣增加；鹼中毒則相反，可能因游離鈣降低而發生手足搐搦。 游離鈣測定：使用鈣離子選擇性電極，注意 37℃ 溫度控制，採適當肝素抗凝、密封運送並儘速測定；不可選用氟化鈉作為適當採檢添加劑。 核心觀念 一、血漿磷酸鹽的結合狀態 血漿中的無機磷酸鹽，可依是否與蛋白質或金屬離子結合，分為三類。這種分類討論的是結合狀態，與磷酸鹽帶有幾個氫離子的解離形式不同。 形式意義相對多寡 游離型未與蛋白質或金屬離子結合的無機磷酸鹽最多 複合物型與鈣、鎂等離子形成複合物其次 蛋白質結合型與血漿蛋白質結合最少 因此，比例排序應記為free ＞ complexed ＞ protein-bound。題目若只比較這三類，不必再判斷 H₂PO₄⁻ 與 HPO₄²⁻ 的多寡。 二、磷酸解離與血漿中的無機磷酸鹽 磷酸會逐步解離，依序形成 H₂PO₄⁻、HPO₄²⁻ 與 PO₄³⁻。在接近生理 pH 的環境，重要的酸鹼平衡為： H₂PO₄⁻ ⇌ H⁺ ＋ HPO₄²⁻ H₂PO₄⁻ 是磷酸二氫根，HPO₄²⁻ 是磷酸氫根。pH 降低時，平衡偏向 H₂PO₄⁻；pH 升高時，平衡偏向 HPO₄²⁻。兩者構成磷酸鹽緩衝對。 生理 pH 約 7.4 時，HPO₄²⁻ 的比例高於 H₂PO₄⁻，因此不能將「H₂PO₄⁻ 在生理 pH 下占優勢」當作一般解離原則。 本單元若以 phosphate ester、ATP、hydroxyapatite 與 H₂PO₄⁻ 作比較，指定答案為 H₂PO₄⁻，判讀重點在辨認血漿中的無機磷酸鹽離子。此選項判讀不能延伸為 H₂PO₄⁻ 比 HPO₄²⁻ 更多。 Phosphate ester：磷酸酯，屬於有機磷化合物。 ATP：重要的細胞內能量分子，不是血漿無機磷酸鹽的主要形式。 Hydroxyapatite：羥磷灰石，主要是骨骼與牙齒的礦物成分。 三、血鈣的三種存在形式 總鈣包含游離鈣、蛋白質結合鈣及複合物型鈣。比例會隨生理與測定條件改變，本單元採用下列近似分配： 形式約占比例判讀重點 游離鈣45%即 ionized calcium，具有直接生理活性，參與神經傳導、肌肉收縮與凝血等功能 蛋白質結合鈣40%主要與白蛋白 albumin 結合，並非主要與球蛋白結合 複合物型鈣15%可與碳酸氫根、磷酸根、檸檬酸根等形成小分子複合物 游離鈣與複合物型鈣合稱可擴散鈣，但「可擴散」不等於「都是游離鈣」。蛋白質結合鈣則通常不能自由通過透析膜。 總鈣反映三部分的總和，游離鈣則反映直接具有生理活性的部分。例如白蛋白降低時，總鈣可能下降，但游離鈣未必同步降低。因此，總鈣正常不能保證游離鈣一定正常。 四、酸鹼變化與游離鈣 氫離子會影響白蛋白與鈣的結合。若只考慮急性酸鹼變化造成的鈣分布改變，其方向如下： 狀態白蛋白與鈣結合游離鈣 酸中毒、pH 下降減少增加 鹼中毒、pH 上升增加降低 酸中毒時，氫離子增加，使白蛋白結合鈣的能力下降，較多鈣以游離形式存在；鹼中毒時則相反。這是鈣在不同形式之間重新分配，總鈣可以仍在正常範圍。 低游離鈣會增加神經肌肉興奮性，可出現抽筋、口周麻木或手足搐搦。過度換氣引起呼吸性鹼中毒時，即可能因游離鈣下降而出現這些症狀。不能把抽筋直接解讀為游離鈣偏高。 五、游離鈣測定與檢體處理 游離鈣可使用鈣離子選擇性電極測定，ETH 1001 是相關的鈣選擇性感測材料。測定與檢體處理須注意： 溫度控制：測定系統控制於 37℃，因溫度會影響檢體酸鹼平衡及電極反應。 密封並減少空氣接觸：CO₂ 逸散會使 pH 上升，增加蛋白質與鈣的結合，造成游離鈣測值偏低。 儘速處理與測定：延遲可能因細胞持續代謝而改變 pH，進而影響游離鈣。 使用適當肝素：肝素抗凝血漿可用於游離鈣測定，宜依檢驗規範使用適量、適當配方的肝素；過量肝素或液態肝素造成的稀釋仍可能影響結果。 避免不適當添加劑：EDTA、檸檬酸鹽及草酸鹽會結合鈣或使鈣沉澱；氟化鈉也不是游離鈣測定的適當採檢添加劑。 常考陷阱 「血磷蛋白質結合型比複合物型多」：錯；應為游離型最多、複合物型其次、蛋白質結合型最少。 「生理 pH 下 H₂PO₄⁻ 比 HPO₄²⁻ 多」：不符合解離平衡。須區分本單元指定選項與真正比較兩種離子比例的考法。 「超過一半血鈣與球蛋白結合」：錯；蛋白質結合鈣約占四成，且主要結合白蛋白。 「酸中毒使游離鈣下降」或「pH 不影響游離鈣」：皆錯；酸中毒通常使游離鈣增加，鹼中毒則降低。 「檢體接觸空氣使游離鈣偏高」：錯；CO₂ 逸散、pH 上升，會使游離鈣偏低。 「肝素完全不影響鈣」：過度絕對。適當肝素可用，但仍須注意配方、用量及稀釋效應。 「氟化鈉是游離鈣測定所需抗凝劑」：錯；應連結肝素、密封、37℃與鈣離子選擇性電極。 記憶口訣 血磷：游離多、複合次、蛋白少。 血鈣：游離四五、蛋白四成、複合一五；蛋白主要找白蛋白。 酸來鈣放開，鹼來鈣綁緊；鹼中游離低，抽筋要留意。 游離鈣採檢：適當肝素、密封快送、三十七度。