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學習重點 未結合型膽紅素又稱間接型或α-bilirubin，水溶性低，在血中由白蛋白攜帶，通常不會出現在尿液中。 直接型膽紅素可直接與重氮試劑反應，不需甲醇等加速劑；測得的成分包括結合型膽紅素及δ-bilirubin。 溶血與膽紅素結合缺陷以未結合型升高為主；膽道阻塞則以結合型升高、尿膽原下降為典型表現。 Gilbert與Crigler–Najjar症候群都涉及膽紅素結合能力不足；Dubin–Johnson症候群則是結合後的排泄障礙。 新生兒生理性黃疸以α-bilirubin升高為主，足月兒通常於出生後第3至第5天達高峰；約450 nm光療可使膽紅素轉成較易排出的光異構物。 核心觀念 一、膽紅素的生成、結合與排泄 紅血球分解後，血基質先轉為膽綠素，再形成未結合型膽紅素。它難溶於水，須與白蛋白結合運送至肝臟。肝細胞內的UDP-葡萄糖醛酸轉移酶（UGT1A1）催化膽紅素與葡萄糖醛酸結合，使其水溶性增加，再經膽汁排入腸道。 結合型膽紅素進入腸道後，由腸道細菌代謝形成尿膽原。部分尿膽原被再吸收，少量經尿液排出。因此，尿中膽紅素與尿膽原是不同的檢驗項目，不能混為一談。 二、直接型與間接型膽紅素 比較項目未結合型／間接型結合型 英文與分率名稱Unconjugated bilirubin；α-bilirubinConjugated bilirubin；β為單結合型、γ為雙結合型 葡萄糖醛酸結合尚未結合已形成單葡萄糖醛酸酯或雙葡萄糖醛酸酯 溶解性脂溶性，水溶性低水溶性較高 與白蛋白的關係以非共價、可逆性結合運送部分可進一步與白蛋白形成共價結合，成為δ-bilirubin 重氮反應通常需甲醇、咖啡因等加速劑才能充分反應可直接反應，不需加速劑 尿液檢出通常無法檢出血中升高時可出現在尿液中，但δ-bilirubin除外 正常膽汁幾乎不含此型為膽汁中膽紅素的主要型態 直接型是依檢驗反應命名，結合型是依化學結構命名。一般考題常將兩者視為對應名稱，但精確而言，直接型膽紅素除了單結合型與雙結合型，也包括δ-bilirubin。 δ-bilirubin是與白蛋白共價結合的膽紅素，可直接參與重氮反應，卻因與白蛋白結合而不能自由通過腎絲球。因此，「直接型可由尿液排出」主要適用於未與白蛋白共價結合的結合型膽紅素。 正常成人血清以未結合型為主，故α-bilirubin通常高於β-bilirubin。不能把「未結合型膽紅素正常值必須低於0.2 mg/dL」當成通則；實際參考區間依檢驗室與方法而異。 三、黃疸分類與鑑別 類型主要機轉血清膽紅素尿液變化 溶血性／肝前性紅血球破壞增加，膽紅素生成量超過肝臟處理能力未結合型升高為主通常無膽紅素尿；尿膽原常增加 肝細胞性肝細胞攝取、結合或排泄功能受損可為未結合型、結合型或混合型升高依受損程度與膽汁排泄情形而異 阻塞性／肝後性膽汁排出受阻，結合型膽紅素回流入血結合型升高為主尿膽紅素增加；尿膽原下降，完全阻塞時可消失 溶血性貧血是未結合型膽紅素升高的典型原因。膽道阻塞則使進入腸道的膽紅素減少，尿膽原生成隨之下降，糞便也可能變淡。 鑑別膽道阻塞與溶血性黃疸，可使用血清直接膽紅素／總膽紅素比值（D Bil／T Bil）：阻塞性通常直接型占比較高，溶血性則以間接型升高為主。AST／ALT比值、白蛋白／球蛋白比值及HBsAg，均不是直接區分這兩種膽紅素型態的指標。 四、膽紅素結合與排泄缺陷疾病 Gilbert症候群：UGT1A1活性降低，膽紅素結合能力不足，造成較輕度的未結合型高膽紅素血症。遇到「催化產生結合型膽紅素的酵素不足」且選項含Gilbert時，應掌握其結合功能下降的特性。 Crigler–Najjar症候群：肝細胞形成結合型膽紅素的功能有明顯缺陷，造成未結合型累積。第一型酵素活性幾乎缺乏，第二型仍有部分活性；病因不是溶血、膽汁鬱積或單純Ligandin不足。 Dubin–Johnson症候群：膽紅素可完成結合，但由肝細胞排入膽汁的運輸有障礙，因此以結合型高膽紅素血症為主。 判斷關鍵是「結合不成，間接升高；結合後排不出去，直接升高」。Gilbert不可理解為酵素完全缺乏；嚴重缺乏較符合Crigler–Najjar第一型。 五、新生兒生理性黃疸與光療 本單元的生理性黃疸是指新生兒時期的暫時性現象。新生兒紅血球周轉較快，膽紅素生成較多，加上肝臟尚未成熟、葡萄糖醛酸轉移酶活性不足，使未結合型膽紅素暫時累積。主要升高的是α-bilirubin，不是β、γ或δ-bilirubin，也不是膽綠素或尿膽原。 足月新生兒通常在出生後第3至第5天達高峰，之後隨肝臟成熟及排泄能力改善而逐漸下降，可於短期內恢復正常。 母乳餵食也可能與未結合型膽紅素增加有關。早期攝乳不足可使排便減少、膽紅素腸肝循環增加；母乳性黃疸也與腸道內膽紅素再吸收增加有關。兩者均以未結合型升高為主，不宜將母乳相關黃疸一概等同於典型生理性黃疸。 需要治療時，可利用約450 nm的藍綠光進行光療，使未結合型膽紅素形成水溶性較高、較易排出的光異構物，經膽汁或尿液排泄。此途徑不必先經肝臟葡萄糖醛酸結合，也不是直接補充或活化結合酵素。光療的作用是促進清除，不能解讀為照光後未結合型膽紅素會顯著升高。 常考陷阱 「未結合型與白蛋白共價結合」：錯。α型是非共價結合；與白蛋白共價結合的是δ型。 「直接型屬脂溶性，且需甲醇才能反應」：錯。結合型水溶性較高，可直接與重氮試劑反應。 「γ型是與白蛋白緊密結合的未結合型」：錯。γ型為雙結合型膽紅素；δ型才是白蛋白共價結合型。 「正常膽汁含大量未結合型」：錯。正常膽汁主要含已完成結合的膽紅素。 「膽道阻塞使未結合型與尿膽原一起升高」：錯。典型組合是結合型升高、尿膽原下降。 「結合缺陷與膽道阻塞都使結合型升高」：錯。結合缺陷使未結合型累積，阻塞才以結合型升高為主。 「新生兒生理性黃疸是β型增加」：錯。應選未結合型或α型；光療則藉增加膽紅素的可排泄性來降低其濃度。 記憶口訣 「α未結合，β單γ雙，δ黏白蛋白；間接靠白運，直接重氮快；溶血間接高，阻塞直接高、尿膽原少；新生結合慢，藍光助排掉。」