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學習重點 陰離子間隙（anion gap，AG）＝可測量陽離子－可測量陰離子，常用公式為 Na⁺－（Cl⁻＋HCO₃⁻）；另有納入 K⁺ 的算法。 AG 主要用於代謝性酸中毒的鑑別，區分未測量陰離子累積與碳酸氫根流失等原因，也可輔助電解質檢驗品管。 乳酸中毒、糖尿病酮酸中毒、甲醇中毒與進展期腎衰竭可使 AG 升高；嚴重腹瀉典型為正常 AG 的高氯性代謝性酸中毒。 白蛋白是重要的未測量陰離子，低白蛋白血症使 AG 降低；高血鉀、高血鈣不是高 AG 的典型原因。 異丙醇中毒：滲透壓差升高、血清丙酮陽性，通常不伴高 AG 代謝性酸中毒。尿中草酸鈣結晶則主要聯想到乙二醇中毒。 核心觀念 一、陰離子間隙的意義與計算 血漿遵守電中性原則，全部陽離子的電荷總量等於全部陰離子的電荷總量。AG 並非血漿真的缺少陰離子，而是以常規檢驗中的主要陽離子與陰離子相減，間接反映未測量陰離子與未測量陽離子的差額。 常用公式：AG＝[Na⁺]－（[Cl⁻]＋[HCO₃⁻]） 若題目寫成 X－（Cl⁻＋HCO₃⁻），X 就是 Na⁺。計算時必須將 Cl⁻與 HCO₃⁻都扣除，不能漏掉碳酸氫根。 包含鉀的公式：AG＝[Na⁺]＋[K⁺]－（[Cl⁻]＋[HCO₃⁻]） 兩種公式都可使用，但其參考範圍不同，必須依題目或實驗室採用的算法判讀。不能因為常用公式省略 K⁺，就認定包含 K⁺的公式錯誤。 從計算方式看，AG 是可測量陽離子減可測量陰離子；從電荷平衡看，則相當於未測量陰離子減未測量陽離子。將 AG 簡稱為「未測量陰離子」只是近似說法。 二、高 AG 與正常 AG 代謝性酸中毒 酸性物質累積時，H⁺消耗 HCO₃⁻，留下的乳酸根、酮酸根等若未納入常規公式，便會使 AG 上升。若 HCO₃⁻減少時主要由 Cl⁻增加來補足電荷，則 AG 通常維持正常。 情況典型 AG 變化判讀重點 乳酸中毒升高乳酸根累積，屬高 AG 代謝性酸中毒。 糖尿病酮酸中毒升高乙醯乙酸根與 β-羥丁酸根等累積。 甲醇、乙二醇中毒代謝後可升高酸性代謝物累積，造成高 AG 代謝性酸中毒。 腎衰竭進展期可升高硫酸鹽、磷酸鹽及其他未測量陰離子滯留。 嚴重腹瀉通常正常腸液中的 HCO₃⁻流失，形成高氯性代謝性酸中毒。 腹瀉會造成代謝性酸中毒，但典型情況不伴 AG 升高。若另外合併休克與乳酸堆積，才可能同時出現高 AG，不能將合併病況當成腹瀉的基本考點。 三、白蛋白與陽離子對 AG 的影響 白蛋白是血漿中重要的未測量陰離子。低白蛋白血症使 AG 基礎值下降，因此患者即使有乳酸或酮酸累積，測得 AG 仍可能落在一般參考範圍內。判讀時應合併白蛋白濃度，不能只憑正常 AG 排除酸性代謝物累積。 高血鉀與高血鈣皆不是 AG 升高的典型原因。在不含 K⁺的常用公式中，K⁺與 Ca²⁺屬未納入公式的陽離子，其增加可使 AG 降低；臨床影響仍取決於變化幅度及其他離子的變化。 若採包含 K⁺的公式，K⁺位於加號側：在其他數值固定時，K⁺上升會使計算結果增加，不能說「因為將 K⁺納入公式，所以 K⁺上升反而使 AG 降低」。實際病人仍須考慮電荷平衡及伴隨病況，不能只憑高血鉀診斷高 AG 酸中毒。 四、AG 的臨床用途與品管 AG 的主要用途是協助代謝性酸中毒的病因分類，應配合 pH、HCO₃⁻、血液氣體及臨床資料判斷。AG 升高提示未測量陰離子增加，但不能單憑 AG 確定是哪一種疾病。 AG 也可作為電解質測定品管的輔助指標。Na⁺、Cl⁻或 HCO₃⁻測值若出現偏差，可能導致不合理的 AG，提示核對檢體或重新檢驗；但異常 AG 本身不能證明一定有檢驗錯誤。 AG 並非評估或分類代謝性鹼中毒的主要工具。代謝性鹼中毒須依酸鹼資料、病史、體液狀態及尿氯等判讀；考試將「可用來評估代謝性鹼中毒」列為 AG 的主要用途時，應辨識為錯誤敘述。 五、滲透壓差與毒性醇類鑑別 滲透壓差＝實際測得的血清滲透壓－計算滲透壓。常用計算方式如下： 計算滲透壓＝2×[Na⁺]＋葡萄糖÷18＋BUN÷2.8此式 Na⁺使用 mmol/L，葡萄糖及血中尿素氮（BUN）使用 mg/dL，計算值用於估計血清滲透壓。公式使用的是血鈉，不是血鈣；若另有乙醇存在，判讀時須考慮其貢獻。 血中出現未納入公式的小分子物質，可使滲透壓差升高。AG 反映電荷差額，滲透壓差反映額外的滲透活性粒子，兩者不能互相取代。 毒性醇類主要鑑別線索典型酸鹼表現 異丙醇滲透壓差升高、血清丙酮陽性代謝產物丙酮不屬酸性酮體，典型為有酮症而無高 AG 酸中毒。 甲醇滲透壓差可升高，可伴視覺異常代謝形成甲酸後，可出現高 AG 代謝性酸中毒。 乙二醇滲透壓差可升高，尿中可能見草酸鈣結晶酸性代謝物可造成高 AG 代謝性酸中毒，並可伴腎損傷。 甲醇、乙二醇中毒的表現與採檢時間有關：早期原形醇較多，滲透壓差可能較明顯；隨代謝進行，酸性代謝物增加，AG 可升高而滲透壓差下降。因此正常滲透壓差不能單獨排除中毒，尿中未見草酸鈣結晶也不能排除乙二醇中毒。 常考陷阱 把 AG 算成陰離子減陽離子：實際算法是可測量陽離子減可測量陰離子，注意相減方向。 認為含 K⁺的 AG 公式一定錯：含鉀與不含鉀皆有使用，須依指定公式與參考範圍判讀。 將低白蛋白、高血鈣或高血鉀視為高 AG 的典型原因：低白蛋白使 AG 降低；在這些情況與乳酸中毒之間比較時，乳酸中毒才是高 AG 的典型原因。 看到酸中毒就選 AG 升高：腹瀉主要流失 HCO₃⁻，典型為正常 AG、高氯性酸中毒。 認為腎衰竭使 AG 降低：進展期腎衰竭可因未測量陰離子滯留而使 AG 升高。 把所有毒性醇類都視為高 AG 酸中毒：異丙醇的典型組合是滲透壓差升高與血清丙酮陽性。 將尿草酸鹽與異丙醇配對：草酸鈣結晶主要提示乙二醇；異丙醇應聯想到丙酮。 記憶口訣 「鈉減氯與碳，算出陰離子間；乳酸、酮酸、腎衰、毒醇，升高要聯想；腹瀉失碳酸，氯高差正常。」 「異丙變丙酮，有酮通常不酸；乙二找草酸，甲醇傷視覺。」