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學習重點 先依 MCV 將貧血分為小球性、正球性及大球性，再結合網狀紅血球、鐵代謝與溶血檢驗判斷病因。 熟悉缺鐵性貧血、慢性發炎性貧血、海洋性貧血及鐵芽球性貧血的血清鐵、ferritin 與 TIBC 變化。 溶血性貧血的典型檢驗結果是網狀紅血球增加、間接膽紅素上升、haptoglobin 下降。鑑別溶血原因要用 Coombs 試驗及血紅素電泳，TIBC 不適用。 會用 Hct、RBC、Hb 自行計算 MCV、MCH，並依計算結果判斷貧血類型。 核心觀念 一、貧血的血液指數分類 貧血是指紅血球數、血紅素濃度或血球比容下降。判讀時要整體看各項指數，不能只看單一數值。常用指數如下： MCV：平均紅血球體積。MCV＝Hct（％）÷ RBC（百萬／μL）× 10，單位 fL。 MCH：平均紅血球血紅素含量。MCH＝Hb（g/dL）÷ RBC（百萬／μL）× 10，單位 pg。正常約 27～31 pg，低於此值為低色素性。 MCHC：平均紅血球血紅素濃度。MCHC＝Hb（g/dL）÷ Hct（％）× 100，單位 g/dL。 計算範例：毛細管離心後紅血球沉積占全血高度 25％，表示 Hct＝25％。若 RBC 2.2×10⁶/mm³、Hb 8.5 g/dL，則： MCV＝25 ÷ 2.2 × 10 ≈ 114 fL MCH＝8.5 ÷ 2.2 × 10 ≈ 39 pg MCHC＝8.5 ÷ 25 × 100 ≈ 34 g/dL 這組數值屬大球性、正常色素，符合巨幼紅血球性貧血（megaloblastic anemia）。 分類MCV常見疾病判斷線索 小球性（多為低色素性）貧血成人通常 <80 fL缺鐵性貧血、海洋性貧血、鐵芽球性貧血（含先天性）、鉛中毒、部分慢性發炎性貧血共同機轉是血紅素合成障礙，包括鐵不足、鐵利用障礙或球蛋白鏈合成不足。需用鐵代謝及血紅素電泳鑑別。 正球性貧血約 80～100 fL再生不良性貧血、急性失血、腎衰竭（腎性貧血）、溶血性貧血、遺傳性球狀紅血球症、多數慢性病貧血骨髓造血不足時網狀紅血球偏低；溶血或失血後代償時網狀紅血球上升 大球性貧血>100 fL；巨幼紅血球性貧血常 >110 fL維生素 B12 缺乏（含惡性貧血）、葉酸缺乏、肝病、酒精巨幼紅血球性貧血屬 DNA 合成障礙，常伴嗜中性球分葉過多及無效造血 重點補充： 惡性貧血（pernicious anemia）是缺乏內在因子，導致維生素 B12 吸收不良，屬大球性貧血。因此 MCV 72 fL 的小球性貧血最不可能是惡性貧血。 MCV 72 fL、白血球與血小板正常時，應考慮缺鐵、海洋性貧血或慢性病貧血。 腎衰竭的貧血主因是紅血球生成素（EPO）分泌不足，屬正球性正色素性貧血。 再生不良性貧血是骨髓造血幹細胞衰竭，典型為正球性，常合併白血球及血小板減少（全血球減少），網狀紅血球偏低。 MCV >110 fL 的典型病因是葉酸或維生素 B12 缺乏。以下狀況都不會造成這種明顯的大球性：維生素 D 缺乏與造血無直接關係；G6PD 缺乏為溶血性貧血，多為正球性；鉛中毒為小球性。 缺鐵性貧血 RDW 常上升；海洋性貧血的紅血球大小較一致，RDW 多正常，且 RBC 數相對偏高。 二、鐵代謝檢驗的判讀 疾病血清鐵Ferritin（儲存鐵）TIBC其他線索 缺鐵性貧血下降下降上升慢性出血（如痔瘡、月經過多、腸胃道出血）或攝鐵不足；RDW 增加 慢性發炎性貧血下降正常或上升下降或正常見於結核、類風濕性關節炎等慢性發炎；鐵被巨噬細胞扣留而無法釋出利用 海洋性貧血通常正常通常正常或增加通常正常小球性、RBC 數相對較多；血紅素電泳可有異常 鐵芽球性貧血上升上升正常骨髓鐵染色可見環狀鐵芽球；血紅素電泳正常 鐵芽球性貧血是鐵利用障礙，問題在血基質（heme）合成，而不是缺鐵。鐵無法有效併入血紅素，因此血清鐵與儲存鐵都增加。在常見貧血中，它是血清鐵上升的代表。 出現「血清鐵上升、ferritin 上升、TIBC 正常、血紅素電泳正常」這組結果時，最可能是鐵芽球性貧血。 痔瘡出血的病人若 MCV 70 fL、RDW 18.5％、血清鐵與 ferritin 下降、TIBC 上升，為典型缺鐵性貧血。 結核病的病人若 MCV 75 fL、血清鐵下降、TIBC 也下降，為慢性發炎性貧血。 小球性低色素性貧血的成因包括：飲食中鐵不足、鉛中毒（抑制血基質合成酵素）、慢性發炎時巨噬細胞釋鐵障礙、海洋性貧血、鐵芽球性貧血。維生素 B12 不足與此無關，它造成的是大球性貧血。 三、溶血性貧血的實驗室鑑別 溶血性貧血的實驗室特徵： 網狀紅血球增加（常 >2％）：表示骨髓代償性增生。 間接型（未結合型）膽紅素上升：紅血球破壞後，血紅素代謝產生膽紅素。正常間接型膽紅素約在 0.6 mg/dL 以下。 haptoglobin 下降或消失：haptoglobin 與游離血紅素結合後被清除，因此溶血時減少。 LDH 上升；血液抹片可見球狀紅血球（microspherocytes）、裂片紅血球（schistocytes）等。 RBC、Hb、Hct 同時下降，MCV 正常、MCH >27 pg（正常色素），網狀紅血球 >2％，且間接型膽紅素 >0.6 mg/dL，這組結果最符合溶血性貧血。再生不良性貧血、骨髓低能性貧血屬於生成不足，網狀紅血球偏低。鐵芽球性貧血則多為小球性低色素性。 鑑別溶血原因的檢驗： Coombs 試驗：區分免疫性（自體抗體、同種抗體）與非免疫性溶血。 血紅素定量及電泳：偵測血紅素病變，如鐮狀血球症、海洋性貧血。 網狀紅血球計數：評估溶血程度與骨髓反應。 TIBC 屬鐵代謝檢驗，最不適合用來鑑別溶血原因。 常考陷阱 把慢性發炎性貧血當成缺鐵性貧血：兩者都是血清鐵下降，關鍵在 TIBC 與 ferritin。缺鐵時 TIBC 上升、ferritin 下降；發炎時 TIBC 下降、ferritin 正常或上升。 以為「血清鐵上升」可能是缺鐵或發炎：在常見選項中，血清鐵上升只對應鐵芽球性貧血。缺鐵與慢性發炎都下降，海洋性貧血多正常。 看到 MCV 降低就直接選海洋性貧血：缺鐵、鐵芽球性、鉛中毒及部分慢性發炎也呈小球性，必須搭配鐵代謝與血紅素電泳。 誤以為血紅素電泳正常就能排除所有海洋性貧血：β 型帶因常見 HbA2 增加，但 α 型帶因的電泳可能正常。 誤認為 haptoglobin 在溶血時增加：haptoglobin 應下降。膽紅素、網狀紅血球、LDH 增加才是溶血方向。 把腎衰竭歸為小球性貧血：腎性貧血是 EPO 不足，屬正球性。 把遺傳性球狀紅血球症歸為小球性貧血：它是溶血性貧血，MCV 多正常，特徵是 MCHC 上升。它不是小球性貧血的病因。 把再生不良性貧血、海洋性貧血或缺鐵當成大球性或正球性：再生不良為正球性；海洋性與缺鐵為小球性；葉酸、B12 缺乏為大球性。 把維生素 B12 不足列為低色素小球性貧血原因：B12 缺乏是大球性巨幼紅血球性貧血。 用 TIBC 鑑別溶血原因：TIBC 評估鐵代謝，與紅血球破壞原因無直接關係。 只看 Hct 或 RBC 不算指數：題目給 Hct、RBC、Hb 時，要先算出 MCV、MCH 再判斷類型。 記憶口訣 鐵三角：缺鐵「鐵降庫降結合升」；發炎「鐵降庫升結合降」；鐵芽「鐵升庫升結合平」；海洋「大致都正常，看電泳」。 溶血三看：網狀紅血球升、間接膽紅素升、haptoglobin 降。 貧血先分大小：缺鐵、海洋、鐵芽、鉛中毒是小球；B12、葉酸是大球；再生不良、腎衰竭、溶血是正球。