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學習重點 貧血的定義：貧血的血紅素界限值依年齡與性別而不同。本單元採用的成年男性標準為 Hb＜13.5 g/dL。 貧血分類的篩檢：常用 MCV、網狀紅血球計數、紅血球形態來分類；PDW 是血小板指標，不是貧血分類的篩檢項目。 紅血球大小、形態與指數：正常紅血球直徑約 8 μm（7～8 μm）。要分清大小不一、形狀不一、著色不一與碎裂細胞。也要會由 Hb、Hct、RBC 計算 MCV、MCH、MCHC，並判讀其臨床意義。 形態與疾病的聯想：球形細胞的特徵是 MCHC 升高。靶細胞見於缺鐵、肝病與血紅素病變，但不是自體免疫溶血性貧血的表現。含鐵顆粒紅血球與細胞膜缺陷無關。 臨床背景：全球發生率最高的貧血是缺鐵性貧血。老年人貧血的原因包括營養素缺乏、testosterone 減少、慢性病抑制造血；EPO 上升是代償反應，不是病因。 核心觀念 一、貧血的診斷標準 貧血是指血紅素濃度低於同年齡、同性別的正常下限。一般而言，女性與兒童的界限值低於成年男性。本單元對成年男性採用 Hb＜13.5 g/dL。10 g/dL、11.5 g/dL 或 15 g/dL 都不是本單元採用的成年男性標準。 二、貧血分類的實驗室篩檢 確定有貧血之後，通常從三個面向進行分類： MCV（平均紅血球容積）：正常約 80～100 fL。依數值分為小細胞性、正細胞性、大細胞性貧血。 網狀紅血球計數：反映骨髓的造血反應。升高表示骨髓正在代償，例如溶血或急性失血後。偏低則表示紅血球生成不足或造血受到抑制。 紅血球形態（血液抹片）：觀察大小、形狀、著色及特殊形態，可提供病因方向。 分類常見原因實驗室或形態特徵 小細胞性貧血缺鐵性貧血、海洋性貧血、部分慢性病貧血MCV 降低，常伴低色素。缺鐵常見明顯大小不一；海洋性貧血常見靶細胞 正細胞性貧血急性失血早期、溶血性貧血、慢性病貧血MCV 正常。溶血或失血後網狀紅血球常升高 大細胞性貧血維生素 B12 或葉酸缺乏、肝病、酒精MCV 升高。巨母紅血球性貧血可見卵圓形大紅血球，且大小不一與形狀不一明顯 PDW（血小板分布寬度）反映血小板大小的變異程度，屬於血小板評估指標，不用於貧血分類篩檢。反映紅血球大小差異的指標是 RDW，兩者不要混淆。 三、紅血球大小與形態名詞 正常紅血球呈雙凹圓盤狀，直徑約 8 μm（約 7～8 μm），中央有淡染區。3 μm 太小，12 或 16 μm 則太大，都不正確。 名稱意義臨床聯想 Anisocytosis紅血球大小不一缺鐵性貧血、B12 或葉酸缺乏。抹片中有相當比例的血球大小不同即屬之，RDW 會升高 Poikilocytosis紅血球形狀不一泛指各種異常形狀，多種貧血都可見 Polychromasia（polychromatic）紅血球著色不一，呈淡藍灰色、體積較大，多為網狀紅血球骨髓造血增加，例如溶血或失血後 Schistocyte（碎裂細胞，含 helmet cell）紅血球碎裂微血管病性溶血、機械性損傷（如人工瓣膜） 四、紅血球指數的計算與判讀 MCV＝Hct(%) ÷ RBC(×10⁶/μL) × 10，單位 fL，正常約 80～100。 MCH＝Hb(g/dL) ÷ RBC(×10⁶/μL) × 10，單位 pg，正常約 27～33。 MCHC＝Hb(g/dL) ÷ Hct(%) × 100，單位 g/dL，正常約 32～36。 計算範例：Hb 10.5 g/dL、Hct 42%、RBC 5.25×10⁶/μL。代入公式得 MCV＝80 fL、MCH＝20 pg、MCHC＝25 g/dL。MCV 位於正常下限，但 MCH 與 MCHC 明顯降低，表示每顆紅血球內的血紅素不足，抹片會呈現低色素性（hypochromic）。判斷色素要看 MCH 與 MCHC，不能只看 MCV。 指數組合的判讀： MCV、MCH、MCHC 都偏低（如 MCV 76、MCH 19.9、MCHC 28.5）：小細胞低色素性，常見於缺鐵或海洋性貧血。 三者都在正常範圍（如 MCV 90、MCH 30.5、MCHC 32.5，或 MCV 81、MCH 29、MCHC 34.8）：屬正常色素性。 MCHC＞36 g/dL，MCH 偏高，MCV 正常或略低（如 MCV 80、MCH 36.5、MCHC 39）：提示球形細胞。 球形細胞的形成機制：細胞膜缺陷使膜面積流失，表面積與容積的比值下降，細胞變成圓球狀並輕度脫水，因此血紅素濃度（MCHC）升高。抹片上看不到中央淡染區。 五、特殊紅血球形態與病因 形態特徵常見病因與膜結構的關係 Spherocyte（球形細胞）小而圓、深染、無中央淡染區，MCHC 升高遺傳性球形細胞症、自體免疫溶血性貧血膜蛋白缺陷或膜流失 Target cell（靶細胞）中央深染點，外圍有淡染環，形似靶心缺鐵性貧血、肝病、血紅素病變（如海洋性貧血、HbC）、脾臟切除後膜面積相對過多（膜脂質增加或血紅素不足） Acanthocyte（棘形細胞）表面有數個長短、間距不規則的突起嚴重肝病（spur cell）、無β脂蛋白血症膜脂質組成異常 Siderocyte（含鐵顆粒紅血球）細胞內含鐵顆粒（Pappenheimer bodies），以鐵染色確認鐵利用障礙、鐵粒母細胞性貧血、脾臟切除後與膜結構缺失無關，是細胞內的鐵沉積 肝病的典型形態：肝病會改變血漿脂質，使膽固醇與磷脂質堆積在紅血球膜上，因此抹片中最容易看到靶細胞。棘形細胞也可見於嚴重肝病，但不如靶細胞常見。Helmet cell 屬於碎裂細胞，見於微血管病性溶血。Basket cell（smudge cell）是破碎的白血球，常見於慢性淋巴球性白血病，與肝病無關。 自體免疫溶血性貧血的典型形態是球形細胞：抗體包覆的紅血球被巨噬細胞咬掉部分細胞膜後形成球形。此病不以靶細胞為特徵。 六、貧血的流行病學 在缺鐵性貧血、葉酸缺乏症、海洋性貧血、G6PD 缺乏症之中，全球發生率最高的是缺鐵性貧血。常見原因包括攝取不足、慢性失血（如月經、腸胃道出血）、懷孕及生長期需求增加。海洋性貧血與 G6PD 缺乏症是遺傳疾病，有明顯的族群與地區分布，在臺灣也很重要，但全球整體發生率仍不及缺鐵性貧血。 七、老年人貧血的病因與 EPO 的角色 營養素缺乏：老年人常因攝取不足、胃酸減少或吸收不良，而缺乏維生素 B12、葉酸或鐵。 荷爾蒙變化：testosterone 有促進造血的作用，男性年長後 testosterone 減少，可導致血紅素下降。 慢性病抑制造血：慢性發炎、感染、腫瘤所產生的細胞激素會抑制骨髓造血，並減少鐵的可利用量，造成慢性病貧血。 腎功能衰退：腎臟產生 EPO 的能力下降，EPO 不足會造成或加重貧血。 EPO 主要由腎臟分泌。組織缺氧或貧血時，EPO 會上升以刺激骨髓製造紅血球，這是身體的代償反應。因此「EPO 上升」是貧血的結果，不是老年人貧血的原因。 常考陷阱 混淆 anisocytosis 與 poikilocytosis：題目描述「大小不一」時選 anisocytosis；poikilocytosis 是形狀不一，polychromasia 是著色不一，schistocyte 是碎裂。 記錯正常紅血球大小：正常直徑約 8 μm。3 μm 太小，12、16 μm 則接近或超過大型白血球的尺寸。 只看 MCV 判斷色素：MCV 約 80 fL 看似正常大小，但 MCHC 只有 25 g/dL，仍應判為 hypochromic。題目問「呈現什麼」時，要找出最明顯的異常指標。 以為球形細胞的 MCH 偏低：球形細胞的關鍵是 MCHC＞36，MCH 常正常或偏高。三項指數都偏低是缺鐵的模式，三項都正常則屬正常色素性。 把 siderocyte 當成膜缺陷：spherocyte、target cell、acanthocyte 都與膜蛋白或膜脂質異常有關；siderocyte 是細胞內鐵顆粒，與膜無關。 把靶細胞和自體免疫溶血性貧血連在一起：靶細胞見於缺鐵、肝病、血紅素病變；自體免疫溶血性貧血的特徵是球形細胞。 肝病選錯形態：肝病「容易看到」的形態選 target cell。Helmet cell 屬碎裂細胞，basket cell 是白血球碎片。 把 PDW 當成貧血分類項目：PDW 是血小板大小的變異指標；貧血分類用 MCV、網狀紅血球計數與紅血球形態。紅血球大小變異要看 RDW。 成年男性貧血的界限值：本單元採 13.5 g/dL，不要選 10、11.5 或 15 g/dL。 把 EPO 上升當成病因：題目問老年人貧血「最不可能的原因」時，答案是 EPO 上升。B12 或葉酸缺乏、testosterone 減少、慢性病細胞激素抑制造血都是可能原因。 混淆地區常見與全球最高：海洋性貧血與 G6PD 缺乏症在特定族群常見，但全球發生率最高的是缺鐵性貧血。 記憶口訣 「aniso 大小、poikilo 形狀、poly 顏色、schisto 碎片。」 「紅血球八微米，男性貧血十三點五。」 「分類三寶：MCV、網紅、看形態；PDW 是血小板，不算數。」 「球形 MCHC 破三十六；靶心找鐵、肝、血紅素；免疫溶血是球不是靶。」 「含鐵顆粒在裡面，不關細胞膜的事。」 「EPO 上升是救火，不是起火；全球最多是缺鐵。」