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學習重點 分清「pitting」與「老化紅血球清除」：pitting 是挖除紅血球內的異常包涵體，紅血球本身仍可回到循環；老化紅血球清除則是脾臟辨識並吞噬整顆衰老紅血球。 脾臟是紅血球的品質管制中心：正常老化紅血球主要在脾臟被巨噬細胞辨識、吞噬。脾臟清除血球的環境是低氧、偏酸、低葡萄糖，不是高含氧。 熟悉各種紅血球包涵體與脾臟的關係：Heinz body、Howell-Jolly body、siderotic granule 可由脾臟清除；basophilic stippling 不屬於脾臟清除的包涵體。 脾功能低下或脾切除後的血片：典型變化是 Howell-Jolly body 與 target cell；toxic granule 是中性球的變化，與紅血球無關。 放射性同位素用途：紅血球壽命測定最常用 51Cr；57Co 用於維生素B12吸收試驗（Schilling test）；59Fe 用於鐵代謝動力學研究。 核心觀念 一、脾臟的品質管制與老化紅血球清除 脾臟是人體負責紅血球品質管制（quality control）的器官。血液進入紅髓後，必須穿過脾索，再擠過狹窄的脾竇內皮縫隙才能回到循環。脾索中的環境血流緩慢、低氧、pH偏低、葡萄糖含量低，會對紅血球的代謝造成壓力。年輕而柔軟的紅血球能順利通過；老化紅血球的膜構造改變、變形能力下降，容易被扣押，再由脾臟巨噬細胞辨識並吞噬分解。 因此，正常生理情況下老化紅血球的主要代謝方式是在脾臟中被辨識並吞噬。它們不是在周邊血液中自然破裂，主要場所也不是肝臟或骨髓。 脾臟也有儲存功能。正常脾臟內的紅血球約占全身紅血球總量的 2～5%，脾臟也儲存相當比例的血小板。嚴重型 β-海洋性貧血病人的異常紅血球大量在脾臟被破壞，加上髓外造血，所以常見脾臟腫大。 二、脾臟的各項功能比較 功能內容判斷關鍵 Pitting挖除紅血球內的異常包涵體，紅血球再回到循環對象是「紅血球內的 inclusion bodies」 Culling（清除）辨識並吞噬整顆異常或老化的紅血球對象是「整顆紅血球」 過濾血中顆粒巨噬細胞吞噬血液中的細菌、異物顆粒（如碳粒）屬一般吞噬過濾功能，不叫 pitting 儲存儲存紅血球、血小板等血球屬儲存功能，不叫 pitting 三、Pitting 與紅血球包涵體 Pitting 是紅血球通過脾竇縫隙時，巨噬細胞把紅血球內較硬的異常包涵體「挖除」，紅血球則保留下來繼續循環。 典型例子是 Heinz body。它是氧化變性的血紅素沉澱，常附著於細胞膜內側，見於 G6PD 缺乏症或不穩定血紅素疾病。帶有 Heinz body 的紅血球主要依賴脾臟清除：輕者經 pitting 去除包涵體，損傷嚴重時整顆紅血球被吞噬。肝臟、腎臟、胰臟都不是主要清除器官。Heinz body 用超活體染色（如 crystal violet、new methylene blue）才看得到，一般 Wright 染色看不出來。 包涵體成分染色特性能否由脾臟清除 Heinz body氧化變性血紅素沉澱需超活體染色可，經 pitting 去除 Howell-Jolly body細胞核（DNA）殘留Wright 染色可見，呈深紫色小圓點可 Siderotic granule（Pappenheimer body）含鐵顆粒Prussian blue 陽性可 Basophilic stippling核糖體 RNA 聚集Wright 染色呈全細胞散在藍點不屬於脾臟清除的包涵體 Basophilic stippling 常見於鉛中毒、海洋性貧血等，反映紅血球生成障礙，與脾臟功能無關。題目問「可由脾臟清除，下列何者除外」時，答案是 basophilic stippling。 四、Howell-Jolly body 的本質 Howell-Jolly body 是紅血球內細胞核的殘留，成分為 DNA，不是紡錘絲殘留。它在一般 Romanowsky 類染色（如 Wright 染色）下就能看到。各種特殊染色的判斷如下： Prussian blue 偵測鐵，陽性的是 siderotic granule，Howell-Jolly body 為陰性。 Peroxidase stain 偵測顆粒球系的過氧化酶，Howell-Jolly body 為陰性。 正常情況下，Howell-Jolly body 由脾臟清除。周邊血片上出現 Howell-Jolly body，是脾功能低下的重要指標。 五、脾功能低下（hyposplenism）與脾切除後的血片 Hyposplenism 指脾臟功能不足，可見於以下情形： 脾臟萎縮，例如鐮刀型貧血反覆梗塞造成的自體脾切除、乳糜瀉 功能性無脾 外科脾切除，例如外傷造成脾臟血腫或破裂而切除 失去脾臟的 pitting 與清除功能後，周邊血片常見： Howell-Jolly body：核殘留無法被挖除。脾臟萎縮病人周邊血出現的機率增加。 Target cell：紅血球膜相對多餘，中央與外圈染色較深，呈靶狀。原本由脾臟修整的多餘細胞膜無法去除，所以出現。 其他：Heinz body、Pappenheimer body、acanthocyte 增加，血小板數也可能上升。 原本健康的人脾切除後，血片典型可見 target cell 與 Howell-Jolly body。 以下變化不是脾功能低下的典型表現： Toxic granule：中性白血球在嚴重感染或發炎時出現的粗大顆粒，不是紅血球形態變化。 Teardrop cell：代表骨髓纖維化或骨髓浸潤。 Elliptocyte：見於遺傳性橢圓紅血球症或缺鐵性貧血。 六、紅血球壽命的放射性同位素測定 測定紅血球壽命（life span）、研究紅血球存活時間，最常用的標記是鉻-51（51Cr）。檢查步驟如下： 以鉻酸鈉（Na₂51CrO₄）在體外標記病人自己的紅血球。六價鉻進入紅血球後被還原，與血紅素的球蛋白鏈結合。 把標記好的紅血球打回體內。 定期抽血測量放射活性，以血中放射活性衰減到一半所需的時間（51Cr T½）評估紅血球存活。 同時以體表偵測脾臟、肝臟的放射活性，評估脾臟扣押的程度。 51Cr 每天會從紅血球中少量溶離（elution），所以測得的 51Cr 半衰期比實際紅血球壽命短。正常值約 25～35 天，溶血疾病時明顯縮短。 放射性同位素主要血液學用途判斷關鍵 51Cr標記紅血球，測定紅血球壽命、存活時間及脾臟扣押紅血球壽命的首選 57Co標記維生素B12，用於 Schilling test評估B12吸收，不測紅血球壽命 59Fe鐵吸收、血漿鐵清除與紅血球鐵利用等鐵代謝動力學研究鐵代謝與造血 125I常用於標記白蛋白等蛋白質（如血漿容積測定）不用於紅血球壽命測定 35S標記含硫物質，主要用於研究性標記不是紅血球壽命的常用標記 常考陷阱 把 pitting 寫成「去除老化紅血球」：去除整顆老化紅血球是 culling。Pitting 只挖除紅血球內的 inclusion bodies。 把清除碳粒等血中顆粒或儲存血球當成 pitting：這兩者分別是過濾吞噬功能與儲存功能。 「脾臟的高含氧狀態有助清除老化血球」：錯誤。脾索是低氧、低pH、低葡萄糖的環境，加上巨噬細胞分布，才使老化紅血球被扣押清除。 把肝臟或骨髓當成老化紅血球的主要清除場所：正常老化紅血球主要在脾臟被辨識吞噬。負責紅血球品質管制的也是脾臟，不是肝臟或腦下垂體。 以為所有紅血球包涵體都能由脾臟清除：basophilic stippling 是例外。 Howell-Jolly body 的成分與染色：它是核殘留，不是紡錘絲。Prussian blue 陽性的是 siderotic granule，peroxidase 陽性的是顆粒球。 把 toxic granule 列為 hyposplenism 的紅血球特徵：它屬於中性球。Hyposplenism 的紅血球變化是 target cell 與 Howell-Jolly body。 脾切除後選 teardrop cell 或 elliptocyte：脾切除後的典型變化是 target cell 與 Howell-Jolly body，兩者都要選。 同位素張冠李戴：51Cr 測紅血球壽命，57Co 做 Schilling test，59Fe 研究鐵代謝，125I 多用於標記蛋白質。 記憶口訣 「老血整顆吞（culling），包涵體用挖（pitting）；脾臟低氧又偏酸。」 「無脾見靶又見核：target cell 加 Howell-Jolly。」 「嗜鹼點彩脾不管。」 「壽命鉻51，B12鈷57，鐵代謝鐵59。」