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學習重點 鐵缺乏是全球人口最常見的貧血原因，比葉酸、維生素B12缺乏更常見；維生素C、維生素K缺乏都不是貧血的主要原因。 缺鐵性貧血屬於血紅素（Hb）合成障礙的貧血，典型為小球性（MCV↓）、低色性（MCH↓、MCHC↓）。 鐵代謝檢驗典型組合：血清鐵↓、運鐵蛋白飽和度↓、血清鐵蛋白↓；TIBC↑、血清運鐵蛋白↑、可溶性運鐵蛋白受體（sTfR）↑。 成人缺鐵最重要的病因是慢性失血（如慢性腸道出血、月經過多），不是急性出血；已開發國家很少僅因飲食缺鐵而發病。 診斷以病史、紅血球指數與血清鐵代謝檢驗整合判斷，不必一定做骨髓檢查；鐵劑治療有效時，網狀紅血球會先上升，之後血紅素回升。 核心觀念 一、流行病學與病因 缺鐵性貧血是全世界最常見的貧血，也是臨床最常見的貧血類型。鐵是血基質（heme）的必要成分，鐵不足使血紅素合成減少，因此歸類為Hb合成障礙之貧血。 慢性失血：消化道慢性出血（潰瘍、腫瘤、痔瘡、寄生蟲等）、月經量過多、泌尿道出血，是成人缺鐵最需優先追查的原因。 攝取不足：開發中國家較常見；在已開發國家，很少僅因飲食缺鐵即導致缺鐵性貧血，成人出現缺鐵應先找失血來源。 需求增加：懷孕、哺乳、嬰幼兒及青春期快速生長。 吸收不良：胃切除、十二指腸切除、乳糜瀉、萎縮性胃炎等。 急性出血不會直接造成缺鐵性貧血：急性大量失血時體內儲存鐵尚充足，表現為正球性正色性貧血，且數日後網狀紅血球上升。缺鐵性貧血是長期、少量、持續失血讓儲存鐵逐漸耗盡的結果。 二、缺鐵的發展階段 儲存鐵耗竭期：肝、脾、骨髓巨噬細胞內的儲存鐵先被消耗，血清鐵蛋白下降，尚無貧血。 缺鐵性紅血球生成期：儲存鐵用罄，血清鐵與運鐵蛋白飽和度下降，TIBC與sTfR上升，Hb可能仍在正常範圍。 缺鐵性貧血期：Hb下降，出現小球性低色性紅血球。 因此，臨床上已出現缺鐵性貧血時，巨噬細胞所儲存的鐵質已所剩無幾。鐵蛋白下降是最早出現的變化。 三、臨床表現 一般貧血症狀有疲倦、無力、臉色蒼白、活動後心悸或喘。缺鐵的特殊表現包括： 凹甲／匙狀甲（koilonychia）：缺鐵性貧血的特徵性表現，海洋性貧血、蠶豆症（G6PD缺乏症）、再生不良性貧血都不以此為特徵。 舌炎、口角炎、吞嚥困難（Plummer-Vinson syndrome）。 異食癖（pica），如想吃冰塊、泥土。 四、血球指數與周邊血液抹片 項目缺鐵性貧血說明 Hb下降血紅素合成不足 MCV下降（小球性）紅血球體積變小 MCH下降每個紅血球所含血紅素減少 MCHC下降（低色性）血紅素填充不足，中央淡染區擴大 RDW上升紅血球大小不一（anisocytosis） 紅血球形態小球低色、大小不一，可見鉛筆狀細胞（pencil cell）等變形紅血球反映紅血球生成受鐵限制 網狀紅血球正常或偏低，不會上升骨髓缺乏原料，無法有效增加造血 血小板可反應性增加常見於慢性失血 慢性腸道出血病人的抹片呈小球低色性紅血球時，MCV、MCH、MCHC下降都與抹片相符；網狀紅血球上升則與未治療的缺鐵性貧血最不相關，上升應聯想到急性出血後、溶血或鐵劑治療後反應。 五、鐵代謝檢驗 檢驗缺鐵性貧血慢性病貧血海洋性貧血（特徵型） 血清鐵（serum iron）↓↓正常 TIBC／血清運鐵蛋白↑↓或正常正常 運鐵蛋白飽和度↓↓或正常正常 血清鐵蛋白（ferritin）↓正常或↑正常或↑ sTfR↑多為正常可上升 TIBC實際反映血中運鐵蛋白的量。缺鐵時肝臟代償性增加運鐵蛋白合成，所以TIBC與serum transferrin都上升；慢性發炎時運鐵蛋白合成減少，TIBC下降，這是兩者最重要的鑑別點。 運鐵蛋白飽和度＝血清鐵÷TIBC。分子下降、分母上升，所以缺鐵時一定下降。 血清鐵蛋白反映儲存鐵，是判斷缺鐵最有用的單一血液檢驗；但鐵蛋白也是急性期反應蛋白，發炎時可偽性正常或升高。 sTfR：細胞缺鐵時會增加運鐵蛋白受體表現以攝取更多鐵，因此上升；慢性病貧血通常不升高，可協助鑑別。 缺鐵性貧血中，同時「上升」的組合是TIBC與transferrin receptor；ferritin與transferrin saturation都是下降。 六、診斷原則 缺鐵性貧血可依病史、紅血球指數、抹片及血清鐵代謝檢驗（尤其是鐵蛋白）診斷，不須檢視骨髓巨噬細胞鐵存量才能診斷。骨髓鐵染色可評估儲存鐵，但屬侵入性檢查，只在診斷困難（例如合併發炎、判讀矛盾）時才考慮。診斷後必須追查病因，成人尤其要排除消化道出血。 七、鐵劑治療反應 補鐵後，網狀紅血球在數日內開始上升，約一週左右達高峰，之後血紅素逐步回升，貧血改善後仍須繼續補充以回填儲存鐵。若補鐵後網狀紅血球與Hb沒有改善，應考慮：診斷錯誤（如海洋性貧血、慢性病貧血）、未按時服藥、持續失血、吸收不良或合併發炎。 常考陷阱 「TIBC下降」是錯的。缺鐵性貧血TIBC上升；TIBC下降屬於慢性病貧血。題目問「何者會上升」，答案通常是TIBC或sTfR。 「serum transferrin下降」、「sTfR下降」是錯的。兩者在缺鐵時都上升。 「transferrin saturation上升」是錯的。血清鐵低、TIBC高，飽和度必定下降。正確組合是「血清鐵↓、TIBC↑、飽和度↓」。 「ferritin上升」是錯的。缺鐵時儲存鐵耗竭，鐵蛋白下降；鐵蛋白正常或升高較符合慢性病貧血。 「必須做骨髓檢查才能診斷」是錯的。血清檢驗即可診斷，骨髓非必要。 「會發生急性出血」或「由急性出血造成」是錯的。缺鐵性貧血來自慢性失血；急性出血造成正球性貧血。 「網狀紅血球上升」不符合未治療的缺鐵性貧血。上升見於補鐵後、急性出血後或溶血。 凹甲（koilonychia）對應缺鐵性貧血，不要選海洋性貧血、蠶豆症或再生不良性貧血。 最常見的貧血原因是鐵缺乏，不是葉酸、B12、維生素C或維生素K缺乏。 已開發國家單純飲食缺鐵少見，這句是正確敘述；出現貧血時巨噬細胞儲存鐵已所剩無幾，這句也是正確敘述。 記憶口訣 缺鐵「兩高」：TIBC高、受體（sTfR）高；其餘鐵、飽和度、鐵蛋白、Hb全都低。 慢性病貧血：鐵低但TIBC也低，鐵蛋白不低。 慢性失血才缺鐵，急性出血不算；骨髓不必做，網狀紅血球補鐵後才升。