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學習重點 缺鐵性貧血是全身性缺鐵造成的微細胞性、低色性貧血，須整合病因、臨床表現、紅血球指數及鐵代謝檢驗判讀，不能只看血紅素或血清鐵。 區分缺鐵性貧血與慢性病（慢性炎症）貧血的關鍵是總鐵結合力（TIBC）：TIBC 在缺鐵時升高，在慢性炎症時正常或降低；血清鐵在兩者都降低，無法區分。 骨髓鐵染色選 Perls' stain（普魯士藍染色），可直接評估骨髓鐵儲存；當炎症干擾鐵蛋白判讀時，對鑑別診斷最有幫助。 鐵劑治療有效時，最先出現的是網狀紅血球（Reticulocyte%）上升；血紅素上升較慢，鐵蛋白回升及口腔、指甲、皮膚症狀改善更晚。 治療以口服鐵劑優先；鐵主要在十二指腸及空腸近端吸收，不是在胃吸收。制酸劑會阻礙吸收，靜脈鐵劑可能引起過敏等副作用。 核心觀念 一、缺鐵性貧血的病因與臨床判讀 缺鐵性貧血（iron deficiency anemia, IDA）的根本問題是鐵的供應不足以支持正常造血。常見原因包括慢性失血、攝取不足、吸收不良及需求增加（如懷孕、生長期）。成年患者應優先追查月經過多、消化道出血、惡性腫瘤等慢性失血來源，補鐵後仍要繼續追查病因。 典型表現包括疲倦、運動耐受度下降、臉色蒼白、心悸或活動時呼吸困難；缺鐵較特殊的表現有異食癖、口角炎、舌炎、吞嚥困難、匙狀指甲及不寧腿症候群（restless legs syndrome）。 典型血液型態為微細胞性（MCV 下降）、低色性（MCH、MCHC 下降）貧血，常伴 RDW 增加（紅血球大小不均）。但早期缺鐵或混合性貧血時 MCV 可能尚未下降，慢性病貧血後期也可呈微細胞性，因此 MCV、RDW 或紅血球形態只能提供線索，不能單獨用來區分兩者。 二、缺鐵性貧血與慢性病貧血的檢驗比較 項目 缺鐵性貧血 慢性病貧血 血清鐵 降低 降低 總鐵結合力（TIBC） 升高 正常或降低 血清鐵蛋白 降低；合併炎症時可能正常 正常或升高 轉鐵蛋白飽和度 降低 降低或正常 骨髓可染色鐵（Perls' stain） 減少或缺乏 正常或增加 MCV 多降低 多正常，後期可輕度降低 紅血球形態 小球、低色 多正球正色，可與缺鐵重疊 TIBC 是區分兩者的關鍵檢驗：TIBC 反映血中轉鐵蛋白（transferrin）的量。缺鐵時肝臟增加轉鐵蛋白合成，TIBC 上升；慢性炎症時鐵被留置於網狀內皮系統（巨噬細胞）內，轉鐵蛋白合成減少，TIBC 正常或降低。血清鐵在兩者都降低，紅血球指數與形態也會重疊，所以都不是理想的鑑別項目。 鐵蛋白是急性期反應蛋白。急性痛風、感染或其他發炎可使鐵蛋白正常甚至升高，因此「鐵蛋白正常」不等於鐵儲存充足。若同時出現血清鐵低、TIBC 高、MCV 低、RDW 高，仍強烈提示缺鐵；慢性病貧血的典型組合則是血清鐵低、TIBC 正常或低、鐵蛋白正常或高。 三、骨髓抹片染色：Perls' stain 的意義 Perls' Prussian blue stain（普魯士藍鐵染色）可使骨髓中的含鐵血黃素（hemosiderin）呈藍色顆粒，用來評估巨噬細胞內的鐵儲存，也可觀察鐵粒母細胞（sideroblast）。缺鐵性貧血骨髓可染色鐵減少或消失；慢性病貧血則鐵儲存正常或增加。骨髓鐵染色是評估鐵儲存的傳統標準，在檢驗數據互相矛盾（例如炎症使鐵蛋白偏高）時最具鑑別價值。 染色 主要用途 Perls' stain 鐵染色：評估骨髓鐵儲存、鐵粒母細胞 PAS stain 染肝醣（glycogen）等，用於白血病分類等 Supravital stain（如 new methylene blue） 網狀紅血球計數、Heinz body 等活體染色 H&E stain 一般組織形態學染色，無法特異評估鐵 骨髓檢查屬侵入性檢查，典型缺鐵以血清檢驗即可診斷時不必例行施行；但若題目問「要鑑別鐵儲存，該做哪種骨髓染色」，答案就是 Perls' stain。 四、鐵劑治療與吸收 缺鐵性貧血以口服鐵劑優先（安全、便宜、方便），同時處理失血、攝取不足或吸收不良等病因。鐵主要以亞鐵（Fe²⁺）形式在十二指腸及空腸近端吸收，不是在胃吸收；胃酸與維生素 C 有助於維持亞鐵型式而促進吸收。 會降低口服鐵吸收的因素：鋁、鎂等制酸劑、制酸藥物（降低胃酸）、茶與咖啡（單寧酸）、鈣、植酸、部分抗生素（如四環黴素）等，應錯開服用時間。 靜脈注射鐵劑適用於口服鐵無法耐受（腸胃副作用嚴重）、吸收不良（如胃腸切除、發炎性腸病）、持續失血量超過口服補充能力、或需較快補鐵等情況。胃潰瘍或消化道出血患者的重點是找出並處理出血來源；「因為鐵在胃吸收，所以胃潰瘍要改打針」這個說法前提就是錯的。 靜脈鐵劑的副作用包括關節痛、發燒、蕁麻疹、肌肉痛等過敏或類過敏反應，少數可能發生嚴重過敏反應，應在可觀察與急救的環境下施打。 五、鐵劑治療反應的時間順序 網狀紅血球（Reticulocyte%）上升：最早，治療後數日開始上升，約 1 週左右達高峰，反映骨髓造血恢復。 血紅素（Hb）上升：之後數週逐步上升，通常需約 1～2 個月恢復正常。 鐵蛋白（Ferritin）上升：血紅素恢復後鐵儲存才逐漸補足，因此貧血矯正後仍需持續補鐵數個月。 口腔黏膜、指甲、皮膚等上皮症狀改善：需要組織更新，屬較晚出現的改善。 若補鐵後網狀紅血球未如預期上升，應考慮服藥順從性差、吸收不良、持續失血、合併炎症或診斷錯誤。 常考陷阱 「血紅素最先上升」：錯。最先上升的是網狀紅血球百分比，血紅素在後。 「鐵蛋白最先上升」：錯。鐵蛋白反映儲存鐵，要等造血需求滿足後才回升，是較晚的指標。 「口腔、指甲、皮膚症狀最先改善」：錯。上皮組織的改善最慢。 「以血清鐵區分缺鐵性貧血與慢性炎症貧血」：錯。兩者血清鐵都降低；能區分的是 TIBC（缺鐵升高、炎症正常或降低）。 「以紅血球形態或紅血球指數區分」：不理想。兩者都可呈小球性，型態會重疊。 「鐵蛋白正常就排除缺鐵」：錯。急性痛風等發炎狀態會使鐵蛋白假性正常；血清鐵低、TIBC 高、MCV 低、RDW 高仍指向缺鐵。 骨髓染色選錯：評估骨髓鐵儲存選 Perls' stain；PAS 染肝醣、supravital stain 用於網狀紅血球、H&E 是一般形態染色。 「鐵在胃吸收，胃潰瘍、消化道出血者改靜脈注射」：錯。鐵主要在十二指腸及空腸近端吸收。 以下敘述是正確的，不要誤選為錯誤選項：口服鐵劑優先考量；鋁、鎂等制酸劑會阻礙鐵吸收；靜脈注射鐵劑可引起關節痛、發熱、蕁麻疹等過敏副作用。 記憶口訣 「鐵低要分流：TIBC 高是缺鐵，TIBC 低是慢病。」 「補鐵反應：網（網狀紅血球）→ 紅（血紅素）→ 存（鐵蛋白）→ 皮（黏膜指甲皮膚）。」 「骨髓看鐵選 Perls 藍；鐵吸收在十二指腸，不在胃。」