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學習重點 葉酸主要在空腸近端吸收，不需內在因子；末端迴腸是維生素 B12 的吸收部位。 食物中的多麩胺酸型葉酸，在腸道水解為單麩胺酸型後被吸收，並在腸細胞內轉換為5-甲基四氫葉酸（5-MTHF，methyl-THF）才進入血流。血中運送到細胞的主要形式就是 5-MTHF。 葉酸缺乏時，同半胱胺酸無法再甲基化，同半胱胺酸（homocysteine）升高；dTMP 合成減少，DNA 合成受阻，造成巨幼紅血球性貧血。 評估葉酸缺乏可用血清葉酸、紅血球葉酸、血漿同半胱胺酸；尿液 FIGLU 是反映 THF 不足的功能性指標，可用於偵測抗葉酸藥物引起的貧血。 孕婦葉酸缺乏會提高胎兒神經管缺陷的風險；妊娠會使葉酸需求增加。 核心觀念 一、葉酸的來源與性質 葉酸可從動物性與植物性食物取得，例如肝臟、綠葉蔬菜、豆類及柑橘類。葉酸對熱不穩定，容易被高溫烹煮破壞，所以長時間加熱或過度烹調會使食物中的葉酸大量流失。人體儲存量不多，攝取不足持續數個月就可能出現缺乏。 二、吸收與轉換 水解：食物中的葉酸多以多麩胺酸型（polyglutamate）存在，不能直接吸收。腸道刷狀緣的酵素會把它水解成單麩胺酸型（monoglutamate）。 吸收部位：主要在十二指腸及空腸近端，不是末端迴腸。 腸細胞內轉換：吸收後的葉酸經還原與甲基化，轉換為5-甲基四氫葉酸（5-MTHF），再進入門脈血流。國考題型「葉酸以何種形式被小腸吸收」、「飲食葉酸需先轉換成何種形式才進入血流」，標準答案都是 Methyl THF。 血中運輸：血漿中的葉酸主要是單麩胺酸型的 5-MTHF，部分與白蛋白（albumin）呈鬆散結合（weakly bound），其餘為游離型，隨血流送到細胞。 細胞內：5-MTHF 進入細胞後，把甲基交給同半胱胺酸而轉為 THF。THF 再加上多個麩胺酸成為 polyglutamate 型，留存在細胞內，並轉換成各種輔酶形式（例如 5,10-亞甲基 THF）。 形式出現位置／角色 Folate polyglutamate食物中的天然形式；也是細胞內的儲存形式。不能直接被吸收 Monoglutamate（monofolate）水解後被腸細胞攝入的形式 5-Methyl THF腸細胞轉換後進入血流的形式，也是血中運輸到細胞的主要形式 Dihydrofolate（DHF）dTMP 合成後的產物，需經二氫葉酸還原酶（DHFR）還原回 THF Tetrahydrofolate（THF）細胞內的活性核心形式，可接受各種單碳基團 5,10-Methylene THF細胞內提供 dUMP → dTMP 所需的單碳基團 比較項目葉酸維生素 B12 食物來源動物性與植物性食物皆有主要來自動物性食物 主要吸收部位十二指腸、空腸近端末端迴腸 是否需內在因子不需要需要 血中主要形式5-MTHF（與白蛋白鬆散結合）與 transcobalamin 結合運送 生化指標同半胱胺酸升高，MMA 正常同半胱胺酸與甲基丙二酸（MMA）皆升高 神經症狀通常不明顯常見（亞急性脊髓合併退化） 三、葉酸參與的代謝反應 （1）同半胱胺酸再甲基化：這個反應由甲硫胺酸合成酶催化，需要維生素 B12 當輔酶。 同半胱胺酸 ＋ 5-MTHF → 甲硫胺酸 ＋ THF 葉酸缺乏時反應受阻，所以同半胱胺酸累積升高，甲硫胺酸生成減少。考題問「缺乏葉酸時何者增加」，答案是 homocysteine。 （2）胸腺嘧啶核苷酸合成：胸苷酸合成酶以 5,10-亞甲基 THF 為單碳來源，把 dUMP 轉為 dTMP，同時生成 DHF。葉酸缺乏時 dTMP 減少，DNA 合成受阻，細胞核成熟落後於細胞質，形成巨幼紅血球性貧血。 （3）組胺酸代謝：組胺酸分解會產生 FIGLU（formiminoglutamic acid）。FIGLU 必須把亞胺甲基（formimino group）轉給 THF，才能代謝成麩胺酸。THF 不足時，FIGLU 無法代謝，會由尿液排出增加。 四、葉酸缺乏的原因 攝取不足（最主要原因）：營養不良、偏食、蔬果攝取少、食物過度烹煮。 酗酒：攝取不足，加上酒精干擾葉酸的吸收、肝臟儲存與利用。 需求增加：妊娠、哺乳、溶血性貧血、細胞快速增生的疾病。 吸收不良：熱帶性口炎性腹瀉、乳糜瀉等小腸疾病。 藥物：抗葉酸藥物（如 methotrexate、trimethoprim、pyrimethamine）會抑制二氫葉酸還原酶，使 DHF 無法還原為 THF，造成活性 THF 不足。部分抗癲癇藥物也會影響葉酸狀態。 五、妊娠與神經管缺陷 胎兒神經管在妊娠極早期就會閉合，常在孕婦察覺懷孕之前。母體若葉酸缺乏，胎兒發生神經管缺陷（如脊柱裂、無腦畸形）的風險明顯上升，因此建議在懷孕前及妊娠早期補充葉酸。缺鐵性貧血雖然是妊娠最常見的貧血，但與神經管缺陷直接相關的是葉酸缺乏。 六、實驗室評估 血清葉酸：受近期飲食影響大，反映短期的攝取狀況。 紅血球葉酸：反映較長期的組織葉酸狀態，較不受單餐飲食影響；與血清葉酸合併判讀，價值更高。 血漿同半胱胺酸（homocysteine）：葉酸缺乏時升高，敏感度高。B12 缺乏時也會升高，所以要再搭配甲基丙二酸（MMA）區分：MMA 升高表示 B12 缺乏。 尿液 FIGLU：屬於反映 THF 不足的功能性指標，可做組胺酸負荷試驗。用於偵測葉酸缺乏，或服用抗葉酸藥物所引起的貧血。再生不良性貧血與 FIGLU 無關。 常考陷阱 「葉酸最主要於 terminal ileum 吸收」是錯的：葉酸在空腸近端吸收；末端迴腸加內在因子是 B12。 吸收形式誤選 polyglutamate 或 THF：polyglutamate 必須先水解才能吸收。考題的標準答案是 Methyltetrahydrofolate。 血中運輸形式誤選 DHF、THF 或 Methylene THF：血中運送到細胞的是 Methyl THF。Methylene THF 是細胞內合成 dTMP 用的形式。 半胱胺酸（cysteine）與同半胱胺酸（homocysteine）混淆：「量測 cysteine 可評估葉酸缺乏」是錯的，該量測的是 homocysteine。 弄錯缺乏時各物質的增減方向：只有 homocysteine 增加；methionine 減少，dTMP 減少。不要因為 S-adenosyl homocysteine 名稱裡有「homocysteine」就選它。 FIGLU 誤選 B12 或內在因子缺乏、再生不良性貧血：FIGLU 是針對葉酸（THF）狀態的檢查，選項中有「抗葉酸藥物引起的貧血」或「葉酸缺乏」時選該項。B12 缺乏一般以 MMA 評估。 葉酸與 albumin 的結合：結合很弱（weakly bound），這個敘述是正確的，不要誤判為錯。 來源與穩定性：葉酸「可由動物與植物食物取得」、「容易被高溫烹煮破壞」都是正確敘述。 葉酸缺乏最主要原因：「飲食攝取減少為主因」、「酗酒可造成葉酸缺乏」、「量測血清及紅血球葉酸可評估缺乏」都是正確敘述。 神經管缺陷誤選缺鐵、PK 缺乏或地中海型貧血：與神經管缺陷直接相關的是母體葉酸缺乏。 記憶口訣 「空腸吸葉酸，迴腸吸 B12；多麩先剪成單麩，甲基型態進血流；同胱升、甲硫降、dTMP 少；抗葉酸卡 THF，尿中 FIGLU 高；孕婦缺葉酸，神經管出包。」