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學習重點 維生素B12缺乏的病因可從三方向思考：攝取不足（全素食）、胃內在因子不足（惡性貧血、胃切除），以及末端迴腸吸收障礙（迴腸切除、迴腸疾病）。 Schilling試驗是評估維生素B12吸收功能的功能性試驗，用來找出缺乏的病因，並可確認惡性貧血。它不是測量血中B12濃度的檢查。 Schilling試驗以57Co標記維生素B12，可區分「吸收障礙」與「長期吃素造成的攝取不足」。 維生素B12缺乏時，甲硫胺酸合成酶與甲基丙二酸CoA變位酶（methylmalonyl-CoA mutase）的活性都會下降，因此homocysteine與methylmalonic acid同時上升。 肝臟疾病與溶血性貧血都不是B12缺乏的典型原因。胃切除後的病患長期下來容易發生B12缺乏。 核心觀念 一、維生素B12的吸收途徑 維生素B12主要來自動物性食物，例如肉類、蛋、奶與內臟，植物性食物幾乎不含B12。吸收過程如下： 胃酸與胃蛋白酶把B12從食物蛋白中釋放出來。 胃底及胃體的壁細胞（parietal cell）分泌胃內在因子（intrinsic factor, IF），與B12結合。 B12–IF複合物在末端迴腸經專一受體吸收，進入血液後由transcobalamin運送。 以上任何一個環節出問題都會造成B12缺乏。體內B12大部分儲存在肝臟，存量可以維持數年。因此攝取或吸收中斷後，通常要經過數年才會出現缺乏症狀。這也是胃切除病患「長期」才會發生B12缺乏的原因。 二、B12缺乏的病因分類 病因類型常見情況機轉 攝取不足長期嚴格全素食，且未補充B12飲食中缺乏B12來源，吸收功能正常 胃內在因子不足惡性貧血、萎縮性胃炎、全部或部分胃切除壁細胞受破壞或被切除，無法分泌IF 末端迴腸吸收障礙迴腸切除、Crohn disease、熱帶口炎性腹瀉等迴腸疾病B12–IF複合物的吸收部位受損 腸道內B12被競爭消耗盲端腸袢症候群（blind loop）造成細菌過度增生、魚絛蟲感染細菌或寄生蟲在吸收前就把B12消耗掉 肝臟疾病：肝臟是B12的儲存器官，不負責吸收，所以肝病不是B12嚴重缺乏的典型原因。肝細胞受損時，儲存的B12反而可能釋放到血中，使血清B12升高。題目若問「與嚴重缺乏B12最無關」，應選肝臟疾病。 溶血性貧血：溶血會讓骨髓代償性造血增加，主要使葉酸的需求上升，可能引發葉酸缺乏。溶血本身不會造成B12的攝取或吸收障礙，因此不是B12缺乏的原因。 三、Schilling試驗的原理與判讀 Schilling試驗用來檢測B12吸收功能，進而找出缺乏的病因。步驟如下： 讓病人口服少量以放射性57Co標記的維生素B12。 同時肌肉注射大劑量未標記的B12，稱為「沖洗劑量」（flushing dose）。它會先把體內的B12結合位置占滿，讓腸道吸收進來的放射性B12無法被組織留住，而經由尿液排出。 收集24小時尿液，測量放射性B12的排泄比例。吸收良好時排泄量正常，吸收不良時排泄量降低。 病因第一階段（只給放射性B12）第二階段（放射性B12＋內在因子） 全素食（攝取不足）正常不需進行 惡性貧血、胃切除降低恢復正常 末端迴腸切除或疾病降低仍然降低 細菌過度增生降低仍然降低；使用抗生素治療後可改善 判讀重點： 第一階段正常，代表吸收功能沒有問題，缺乏的原因是攝取不足，例如長期吃素。這就是57Co可以區分「吸收障礙」與「長期吃素」的原因。 補充內在因子後吸收恢復，代表問題出在缺乏內在因子。這是惡性貧血的確認依據，因此Schilling試驗被視為可確診惡性貧血的檢查。 補充內在因子後仍不改善，應考慮末端迴腸的問題。 Schilling試驗是用來診斷B12缺乏病因的檢查，不是用來診斷葉酸缺乏。葉酸的吸收不需要內在因子。 補充：現代臨床因為放射性與試劑供應等問題，已很少執行Schilling試驗，改用抗內在因子抗體、抗壁細胞抗體等檢查。不過在國考題目中，「確認B12缺乏病因」與「確診惡性貧血」的標準答案仍是Schilling試驗。 四、惡性貧血 惡性貧血（pernicious anemia）是一種自體免疫性萎縮性胃炎。病人體內產生抗壁細胞抗體與抗內在因子抗體，使內在因子缺乏，導致B12無法吸收。它是B12缺乏的一個特定病因，常合併胃酸缺乏，也較容易發生胃癌。胃切除造成的B12缺乏機轉相似，但不屬於自體免疫疾病，所以不稱為惡性貧血。 五、B12缺乏的代謝指標 維生素B12是兩個酵素反應的輔酶： 甲硫胺酸合成酶（methionine synthase）：把homocysteine轉為methionine，同時把5-methyl-THF轉回THF。B12缺乏時，homocysteine上升，葉酸也會被困在甲基型態而無法利用（methylfolate trap），使DNA合成受阻，形成巨母紅血球。 甲基丙二酸CoA變位酶（methylmalonyl-CoA mutase）：把methylmalonyl-CoA轉為succinyl-CoA。B12缺乏時，methylmalonic acid（MMA）上升。 狀態HomocysteineMethylmalonic acid神經症狀 維生素B12缺乏上升上升可能出現（亞急性合併退化） 葉酸缺乏上升正常通常沒有 葉酸只參與第一個反應，B12則同時參與兩個反應。所以MMA上升是B12缺乏的特徵指標，可用來與葉酸缺乏鑑別。 六、臨床表現 B12缺乏會造成巨母紅血球性貧血。常見的實驗室表現包括： MCV升高，可見卵圓形大紅血球。 嗜中性球分葉過多。 可能出現全血球減少。 網狀紅血球偏低。 因為無效造血，LDH與間接膽紅素會上升。 臨床症狀有舌炎、輕度黃疸，以及周邊神經病變、脊髓後索與側索退化等神經症狀。骨髓檢查可以看到巨母細胞變化，但無法區分B12缺乏與葉酸缺乏，更無法確認病因。 常考陷阱 肝臟疾病不是B12缺乏的典型原因：肝臟負責儲存B12，不負責吸收。全素食、胃切除、迴腸切除才是典型原因。 溶血性貧血不是B12缺乏的原因：溶血增加的主要是葉酸需求。 胃切除後長期的併發症是B12缺乏：題目常放入以下干擾選項，它們都與胃切除無關： Pyruvate kinase deficiency：遺傳性紅血球酵素缺陷造成的溶血。 Cold autoimmune hemolytic anemia：冷凝集素造成的自體免疫溶血。 PNH：PIGA基因突變造成補體媒介的溶血。 各種檢查的用途要分清楚： Sugar water test（蔗糖溶血試驗）：用於篩檢PNH。 Solubility test：用於檢測HbS（鐮刀型貧血）。 Osmotic fragility test：用於診斷遺傳性球形紅血球症。 只有Schilling test是用來檢查B12缺乏的病因。 同位素的用途： 57Co：標記B12，用於Schilling試驗。 51Cr：測量紅血球存活期與紅血球容積。 59Fe：鐵動力學研究。 125I：甲狀腺相關檢查、標記白蛋白以測量血漿容積。 Schilling試驗不是用來診斷葉酸缺乏或遺傳性球形紅血球症：它只用於B12缺乏的病因判定。 確診惡性貧血要選Schilling試驗：ESR沒有專一性；骨髓檢查只能看到巨母細胞變化；網狀紅血球計數只能評估造血反應或治療效果。這三項都不能確認內在因子缺乏。 代謝指標的方向不要記反：B12缺乏時homocysteine與MMA兩者都上升，不會有任何一項下降。若homocysteine上升而MMA正常，較支持葉酸缺乏。 Schilling判讀不要顛倒：補充內在因子後恢復，代表惡性貧血或胃的問題；補充後不恢復，代表迴腸的問題；第一階段就正常，代表攝取不足（吃素）。 記憶口訣 「素食吃不到，胃切沒因子，迴腸吸不了；肝是倉庫、溶血耗葉酸，都不算。」 「57鈷做Schilling：一階段正常是吃素；加了因子會好是胃（惡性貧血）；加了還不好看迴腸。」 「B12缺乏雙升：Hcy、MMA一起高；葉酸缺乏只升Hcy。」