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學習重點 溶血性貧血的分類：先確認紅血球壽命縮短，再依遺傳性或後天性、免疫性或非免疫性判斷病因；免疫性溶血通常可藉直接抗人球蛋白試驗（DAT）證實紅血球表面有抗體或補體附著。不相容輸血屬於後天異體免疫性溶血。 血管內與血管外溶血：血管內溶血在循環中直接破壞紅血球，釋出游離血紅素；血管外溶血主要由脾臟、肝臟巨噬細胞清除被抗體或補體標記，或形態異常（如球形）的紅血球。 溶血指標與血漿結合蛋白：LDH、間接膽紅素、尿膽原、網狀紅血球升高，結合珠蛋白（haptoglobin）下降。游離血紅素（Hb）與haptoglobin結合送至肝臟；游離血基質（heme）與hemopexin結合。 遺傳性溶血的鑑別：遺傳性球狀紅血球增多症與丙酮酸激酶缺乏症，可用自體溶血試驗（autohemolysis test）觀察加葡萄糖後能否矯正來區分。 黑水熱：由惡性瘧原蟲（Plasmodium falciparum）感染引起的大量血管內溶血，血紅素尿使尿液呈深色。 核心觀念 一、溶血的共同實驗室表現 溶血表示紅血球在血管內遭破壞，或被脾、肝等器官的巨噬細胞提前清除。典型檢驗變化如下： 項目變化原因與判讀 網狀紅血球增加骨髓代償性製造紅血球；若骨髓造血受抑制，可能不升高。 LDH增加紅血球內酵素釋入血清；溶血時上升，不會下降。 未結合（間接）膽紅素增加血紅素分解增加，以間接膽紅素上升為主。 尿膽原（urobilinogen）增加膽紅素排入腸道增加，經細菌轉化為尿膽原，部分再吸收由尿排出。 結合珠蛋白（haptoglobin）減少與游離血紅素結合後一併被清除而消耗；血管內溶血時可降至測不到，血管外溶血也常降低。 溶血時尿中增加的是尿膽原，不是尿膽紅素；未結合膽紅素與白蛋白結合、不溶於水，無法經腎絲球濾出。 結合珠蛋白是急性期蛋白，感染或發炎時會升高，可能掩蓋溶血造成的下降；肝病（合成減少）則可使其偏低。因此不能只靠單一數值判斷，須與LDH、膽紅素、網狀紅血球及尿液檢查合併判讀。 二、溶血性貧血的病因分類 類型主要機轉典型判別 遺傳性溶血先天性膜骨架缺陷、酵素缺乏（如PK、G6PD）、血紅素異常家族史、紅血球形態及功能試驗；DAT陰性。 後天自體免疫性溶血自體抗體攻擊自身紅血球DAT通常陽性。 後天異體（同種）免疫性溶血受血者抗體攻擊供血者紅血球抗原；或母親抗體攻擊胎兒紅血球不相容輸血、新生兒溶血症；DAT可陽性。 後天非免疫性溶血寄生蟲感染（如瘧疾）、機械性破壞、化學物質、毒素、燒傷等DAT陰性，依病史與其他檢查找原因。 不相容輸血時，受血者體內的抗體（如ABO天然抗體，或因輸血、懷孕致敏產生的同種抗體）攻擊供血者紅血球，屬後天異體免疫性溶血性貧血（acquired alloimmune hemolytic anemia）。抗體針對的是「他人」的紅血球，所以不是自體免疫；有抗體參與，所以也不是非免疫性。可表現為急性溶血反應，也可延遲發生。 三、游離血紅素、血基質與結合蛋白 血管內溶血時，釋出的血紅素四聚體先解離為αβ二聚體（hemoglobin dimer），再與結合珠蛋白（haptoglobin）形成Hb－Hp複合體，才能被攜帶至肝臟（網狀內皮系統）攝取、分解。因此結合珠蛋白在血漿中結合的對象是血紅素（hemoglobin），不是鐵、膽紅素或白蛋白。 若游離血紅素氧化為變性血紅素（methemoglobin），會釋出血基質（heme）。游離heme與血基質結合蛋白（hemopexin）結合後送至肝臟代謝；hemopexin耗盡時，heme可與白蛋白結合成變性血紅白蛋白（methemalbumin）。 當結合珠蛋白耗盡，游離血紅素經腎絲球濾出形成血紅素尿（hemoglobinuria）；腎小管細胞再吸收血紅素後，鐵以含鐵血黃素儲存，細胞脫落即形成含鐵血黃素尿（hemosiderinuria），通常在溶血後數天出現，可用普魯士藍染色檢出。 蛋白質主要功能 haptoglobin（結合珠蛋白）結合游離血紅素（Hb二聚體），攜帶至肝臟 hemopexin（血基質結合蛋白）結合游離血基質（heme） albumin（白蛋白）hemopexin耗盡後結合heme形成methemalbumin；亦攜帶未結合膽紅素 transferrin（轉鐵蛋白）運送血漿中的鐵 ferritin、hemosiderin儲存鐵 四、遺傳性球狀紅血球增多症與丙酮酸激酶缺乏症 遺傳性球狀紅血球增多症（hereditary spherocytosis）通常由紅血球膜骨架（membrane skeleton）結構蛋白異常造成，如血影蛋白（spectrin）、錨蛋白（ankyrin）、帶3蛋白、蛋白4.2。紅血球膜面積減少而呈球形，變形能力差，易被脾臟捕捉破壞，屬慢性血管外溶血。檢驗上LDH、間接膽紅素、尿膽原增加，結合珠蛋白減少；MCHC常升高，滲透脆性增加。 丙酮酸激酶（PK）缺乏症是糖解酵素缺陷，紅血球無法有效產生ATP而溶血。兩者都會出現自體溶血增加，鑑別靠自體溶血試驗（紅血球在無菌條件下37°C孵育48小時，觀察加入葡萄糖或ATP後的溶血程度）： 自體溶血試驗遺傳性球狀紅血球增多症丙酮酸激酶缺乏症 未加任何物質溶血增加溶血增加 加葡萄糖明顯矯正無法矯正 加ATP可矯正可矯正 原理糖解途徑正常，葡萄糖可產生ATP維持膜功能糖解受阻，葡萄糖無法轉成ATP，直接補充ATP才有效 滲透脆性試驗可支持遺傳性球狀紅血球增多症，但兩者鑑別的關鍵是自體溶血試驗中葡萄糖能否矯正溶血。Schilling test用於評估維生素B12吸收，普魯士藍染色用於偵測含鐵物質，皆非此鑑別之用。 五、惡性瘧原蟲感染與黑水熱 黑水熱（blackwater fever）是惡性瘧原蟲（Plasmodium falciparum）感染的嚴重併發症。大量紅血球在血管內破裂，結合珠蛋白迅速飽和耗盡，游離血紅素經腎臟排出形成血紅素尿，尿液呈紅褐色至黑褐色，故稱「黑水」；嚴重時可導致急性腎損傷。 核心組合：惡性瘧原蟲感染＋大量血管內溶血＋血紅素尿＋深色尿液。弓形蟲（Toxoplasma）、利什曼原蟲（Leishmania）不屬於此機轉；梨漿蟲（Babesia）雖也寄生紅血球並可引起溶血，但「黑水熱」一詞專指惡性瘧。 常考陷阱 「溶血時血清LDH減少」：錯誤。紅血球內LDH釋出，應增加；同時尿膽原增加、結合珠蛋白減少。 「尿膽原增加＝尿膽紅素增加」：錯誤。溶血時增加的是未結合膽紅素，不會出現於尿中；尿中增加的是尿膽原。 「不相容輸血屬自體免疫性、遺傳性或非免疫性溶血」：錯誤。受血者抗體攻擊供血者紅血球，屬後天異體免疫性溶血。 「haptoglobin結合鐵、膽紅素」或「游離Hb由transferrin、ferritin、hemosiderin攜帶」：錯誤。游離Hb由haptoglobin攜帶至肝臟；transferrin運鐵，ferritin、hemosiderin儲鐵。 「游離heme與haptoglobin結合」：錯誤。heme的結合蛋白是hemopexin；而Hb二聚體要進入肝臟代謝，需與haptoglobin形成複合體，不是hemopexin或albumin。兩者名稱相近，看清題目問的是Hb還是heme。 「用滲透脆性試驗區分球狀紅血球增多症與PK缺乏症」：錯誤。應使用自體溶血試驗，看葡萄糖能否矯正。 「PK缺乏症加葡萄糖可矯正自體溶血」：錯誤。PK缺乏症加葡萄糖無效、加ATP才能矯正；可被葡萄糖矯正的是遺傳性球狀紅血球增多症。 「發炎使haptoglobin降低」：錯誤。haptoglobin是急性期蛋白，發炎時上升，可能掩蓋溶血。 「黑水熱由弓形蟲、利什曼原蟲或梨漿蟲引起」：錯誤。典型病原為惡性瘧原蟲。 「血紅素尿＝血尿」：錯誤。血紅素尿是游離血紅素經尿排出，尿液顯微鏡下紅血球不多；血尿則可見完整紅血球。 記憶口訣 「溶血四升一降」：LDH升、間接膽紅素升、尿膽原升、網狀紅血球升，結合珠蛋白降。 「Hb找hapto，heme找hemopexin；transferrin送鐵，ferritin存鐵。」 「球形有糖就矯正，激酶缺陷要ATP」：自體溶血試驗加葡萄糖，遺傳性球狀紅血球增多症可矯正；丙酮酸激酶缺乏症無效，需加ATP。 「輸錯血是異體，打自己是自體」。 「惡性瘧，尿變黑」：Plasmodium falciparum大量血管內溶血→血紅素尿→黑水熱。