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學習重點 Diamond–Blackfan 貧血（DBA，又稱 Blackfan–Diamond syndrome）是遺傳性（先天性）純紅血球再生不良症（pure red cell aplasia），只有紅血球系造血受損，白血球和血小板正常，不是全血球減少症。 考題將 DBA 描述為無效造血疾病，並指出其紅芽球系可見多核形（multinuclearity），這些敘述都視為正確。 Parvovirus B19 以紅血球及紅系前驅細胞表面的 P 抗原作為受體，感染紅血球母細胞並抑制紅系造血，可造成 red cell aplasia。 原本有慢性溶血性貧血的病人感染 B19，紅血球壽命本來就短，紅系造血又突然停止，會發生再生不良性危象（aplastic crisis）。 「純紅血球再生不良」與「再生不良性貧血」不同：前者只有紅血球系減少，後者為全血球減少。 核心觀念 一、Parvovirus B19 與紅系前驅細胞感染 Parvovirus B19 是小型 DNA 病毒，高度嗜紅系。它以紅血球、紅血球母細胞及紅系前驅細胞表面的 P 抗原為受體進入細胞。P 抗原的化學本質是醣脂，即 globoside。它屬於 P 血型系統，不是 Rh、Ii 或 Lewis 抗原。缺乏 P 抗原（p 表型）的人對 B19 感染具有抵抗力，這也反證 P 抗原就是 B19 的受體。 病毒進入紅系前驅細胞後會在細胞內複製，造成細胞溶解，使紅血球母細胞的增殖與成熟受阻。骨髓中可見巨大的前紅血球母細胞（giant pronormoblast），屬於特徵性變化。造血受抑制的結果包括： 骨髓紅系造血顯著下降。 周邊網狀紅血球（reticulocyte）明顯減少，甚至幾乎為零。 嚴重時出現貧血，也就是純紅血球再生不良（red cell aplasia）。 在紅血球上「有受體」並會造成 red cell aplasia 的病毒，答案是 parvovirus B19。其他常見病毒的主要標的細胞不同： 病毒主要標的細胞／受體與紅系的關係 Parvovirus B19紅系前驅細胞，受體為 P 抗原直接感染紅血球母細胞，造成 red cell aplasia、aplastic crisis EB virus（EBV）B 淋巴球（CD21／CR2）主要造成傳染性單核球增多症，不經由 P 抗原感染紅血球母細胞 Cytomegalovirus（CMV）多種細胞，例如單核球、上皮細胞等輸血傳染及免疫低下者感染的重點，不以 P 抗原為受體 HTLVCD4 T 淋巴球與成人 T 細胞白血病相關 Hepatitis C virus（HCV）肝細胞主要造成肝炎，不以紅血球母細胞為標的 二、B19 在不同病人身上的臨床表現 健康人的紅血球壽命約 120 天，B19 造成的造血暫停只有約 1～2 週，所以通常不會出現明顯貧血。小孩感染可表現為傳染性紅斑（第五病，erythema infectiosum）。 慢性溶血病人則不同，例如鐮刀型貧血、遺傳性球形紅血球症、地中海貧血患者。他們的紅血球壽命很短，必須靠骨髓大量增生來代償。一旦紅系造血突然停止，血紅素會迅速下降，並出現網狀紅血球驟降，這就是再生不良性危象（aplastic crisis）。 臨床情況血液學變化主要概念 健康人感染 B19網狀紅血球短暫下降，通常無明顯貧血紅血球壽命長，足以撐過造血暫停 慢性溶血性貧血病人感染 B19血紅素快速下降、網狀紅血球驟降再生不良性危象（aplastic crisis） 免疫功能低下者持續感染 B19慢性、持續性純紅血球再生不良無法產生足夠抗體清除病毒，可用靜脈免疫球蛋白（IVIG）治療 孕婦感染 B19胎兒嚴重貧血，可致胎兒水腫（hydrops fetalis）胎兒紅系造血旺盛且紅血球壽命短 B19 主要受損的是紅系造血。典型情況下白血球與血小板相對保留，所以不能把 B19 感染直接等同於全血球減少。 三、Diamond–Blackfan 貧血（Blackfan–Diamond syndrome） DBA 屬於遺傳性（先天性）純紅血球再生不良症，多與核糖體蛋白基因突變有關，例如 RPS19。典型病例在嬰兒期、通常 1 歲以內就出現貧血。它是紅血球系本身的造血障礙，不是骨髓全面衰竭，所以不屬於溶血性貧血、全血球減少症或巨芽球性貧血。 主要特徵： 貧血：常為大細胞性，胎兒血紅素（HbF）與紅血球 adenosine deaminase（eADA）常升高。 網狀紅血球減少：反映骨髓製造紅血球不足。 骨髓紅芽球系明顯減少或缺如：骨髓整體細胞量大致正常，顆粒球系與巨核球系保留。 紅芽球系可見多核形（multinuclearity）等形態異常。 屬於無效造血疾病：紅系前驅細胞易凋亡，無法有效成熟為紅血球。 白血球和血小板正常：這是與再生不良性貧血最重要的區別，所以 DBA 不是全血球減少症。 部分病人合併先天異常，例如拇指異常、顏面異常、身材矮小。 四、純紅血球再生不良與再生不良性貧血的比較 比較項目Diamond–Blackfan 貧血後天性純紅血球再生不良（如 B19）再生不良性貧血 病因性質先天性、遺傳性紅系造血缺陷後天因素抑制紅系造血，例如 B19 感染、胸腺瘤、自體免疫骨髓多能幹細胞衰竭，多系造血全面低下 發病時期嬰兒期任何年齡任何年齡 紅血球系減少，骨髓紅芽球稀少或缺如減少，網狀紅血球降低減少 白血球正常通常正常減少 血小板正常通常正常減少 是否為全血球減少否否是 常考陷阱 「DBA 為全血球減少症」是錯誤敘述。判斷關鍵：DBA 是純紅血球再生不良，只有紅血球系受損，白血球和血小板正常。全血球減少是再生不良性貧血的特徵。 不要把「無效造血」「多核形紅芽球」當成錯誤選項。這兩項都是 DBA 的正確敘述。題目問「何者錯誤」時，要找的是「全血球減少」這類違反「只缺紅系」原則的敘述。 DBA 的分類選項：正確答案是「遺傳性純紅血球再生不良症（pure red cell aplasia）」。溶血性貧血是紅血球破壞增加，不是製造不足，所以錯；全血球減少症三系都減少，所以錯；巨芽球性貧血是維生素 B12 或葉酸缺乏造成的 DNA 合成障礙，所以也錯。DBA 雖可呈大細胞性，但不是巨芽球性貧血。 混淆 P 抗原與其他血型抗原。B19 進入紅血球母細胞的受體是 P 抗原，不是 Rh、Ii 或 Lewis 抗原。 病毒選項混淆。題目只要出現「經由 P antigen 感染紅血球母細胞」「紅血球上有 receptor」「red cell aplasia」「aplastic crisis」，答案都是 parvovirus B19。EBV 攻擊 B 細胞，HTLV 攻擊 CD4 T 細胞，CMV 與 HCV 也都不以 P 抗原感染紅系細胞。 把「再生不良性危象」誤認為再生不良性貧血。前者是慢性溶血病人感染 B19 後，紅系造血驟停所引起的急性事件；後者是骨髓多系造血衰竭。 誤以為 B19 直接造成溶血。Aplastic crisis 的機轉是病毒抑制紅血球母細胞，使製造中斷，不是病毒溶解成熟紅血球。原有的溶血只是讓造血中斷的後果更嚴重。 記憶口訣 「DBA 先天只缺紅，白板正常非全減；紅芽多核無效造。B19 認準 P 抗原，專攻紅芽停造血；溶血遇上變危象，網紅歸零血紅降。」 只缺紅：DBA 是純紅血球再生不良，白血球與血小板正常。 紅芽多核無效造：多核形紅芽球、無效造血都是正確敘述。 P 抗原：B19 的受體，不是 Rh、Ii 或 Lewis。 溶血遇上變危象：慢性溶血病人感染 B19，會發生 aplastic crisis。