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學習重點 傳染性單核球增多症（infectious mononucleosis, IM）由 EB 病毒（EBV）引起，俗稱「kissing disease」，又稱「腺熱（glandular fever）」。典型表現為發燒、咽扁桃腺炎、頸部淋巴結腫大及明顯倦怠，好發於青少年與年輕成人。 周邊血典型變化為白血球升高、淋巴球增多及多形性異型淋巴球（pleomorphic atypical lymphocytes）增加；這些反應性淋巴球主要是細胞毒性 T 細胞。 EBV 感染的是 B 細胞；周邊血大量增加的異型淋巴球是辨識並攻擊受感染 B 細胞的 T 細胞。 血清學上同時可見高效價嗜異抗體（heterophile antibody）與 EBV 專一性抗體。嗜異抗體可用於診斷，但它不是針對 EBV 的專一性抗體。 IM 嗜異抗體會凝集綿羊、馬、牛紅血球，但不會被天竺鼠腎細胞吸收。Paul–Bunnell 試驗用綿羊紅血球，Monospot 試驗用馬紅血球，不是馬白血球。 核心觀念 一、病因與臨床表現 IM 由 EBV 感染引起，主要經唾液傳播，因此俗稱「kissing disease」。因為淋巴結腫大明顯，也稱為「glandular fever（腺熱）」。典型病程有發燒、扁桃腺或咽扁桃腺炎、頸部淋巴結腫大、倦怠及頭痛，也可能出現肝脾腫大。急性期症狀較明顯，倦怠感可持續數週。 EBV 以 B 細胞表面的 CD21 為受體，直接感染 B 細胞。病人的血液學變化主要來自細胞毒性 T 細胞對受感染 B 細胞的免疫反應。因此，「病毒感染 B 細胞」與「周邊血異型淋巴球主要為 T 細胞」兩件事並不矛盾。「atypical lymphocytes 主要在辨識受 EBV 感染的 B 細胞」是正確的描述。 二、血液學變化 白血球增加，可達每微升一至二萬以上。 淋巴球增多（lymphocytosis），主要原因是 T 淋巴球增生。 多形性異型淋巴球增加，常超過 10%。這類細胞又稱反應性淋巴球或 Downey cells。細胞較大，形態多樣，胞質豐富且呈嗜鹼性；胞質邊緣常被周圍紅血球擠壓成扇狀，核形可不規則。 這些細胞是反應性 T 細胞，不是單核球，也不是惡性細胞。 概念正確判斷 EBV 感染的主要細胞B 細胞（經 CD21 受體） 周邊血大量增加的異型淋巴球主要為細胞毒性 T 細胞 異型淋巴球的作用辨識並清除受 EBV 感染的 B 細胞 淋巴球增多的原因T 淋巴球增生 增加的細胞種類異型「淋巴球」，不是異型「單核球」 三、嗜異抗體與血清學檢驗 嗜異抗體主要屬於 IgM，在感染刺激下產生，能凝集與 EBV 無關的動物紅血球。它屬於非專一性交叉反應抗體，並不直接辨識 EBV 抗原。IM 病人體內嗜異抗體效價高，一般在感染後約 2～3 週可在血清中測得。 正常人或血清病（serum sickness）病人也可能帶有嗜異抗體，例如 Forssman 抗體。這些抗體可以靠Davidsohn 差異吸收試驗與 IM 的嗜異抗體區分： 嗜異抗體類型天竺鼠腎細胞吸收牛紅血球吸收 IM 嗜異抗體不吸收（吸收後仍可凝集綿羊紅血球）吸收 Forssman 抗體（正常人）吸收不吸收 血清病抗體吸收吸收 天竺鼠組織帶有 Forssman 抗原，與 IM 嗜異抗體不相干，所以 IM 嗜異抗體不會與天竺鼠紅血球產生強烈凝集。 檢驗方式使用材料／偵測對象臨床意義 Paul–Bunnell 試驗綿羊紅血球；偵測嗜異抗體陽性支持 IM Monospot 試驗馬紅血球（horse erythrocytes）快速玻片法；偵測嗜異抗體IM 病人通常為陽性，但此法不是偵測 EBV 抗體 EBV 專一性血清學VCA IgM、VCA IgG、EBNA 抗體等判定感染階段；急性期通常 VCA IgM 陽性、EBNA 陰性 嗜異抗體陰性不能完全排除 EBV 感染，常見於病程早期或幼兒。此時應加做 EBV 專一性抗體檢驗。 四、綜合判讀與鑑別 IM 的實驗室變化包括：淋巴球增多、多形性異型淋巴球、EBV 抗體、嗜異抗體，四項都會出現。若一位青少年有倦怠、頭痛、扁桃腺炎、淋巴結腫大，並有白血球升高、異型淋巴球增加及嗜異抗體上升，最可能就是 IM。 疾病鑑別重點 成人 T 細胞白血病（ATL）與 HTLV-1 有關，周邊血見核呈花瓣狀的「花細胞（flower cell）」，屬惡性 T 細胞 急性骨髓性白血病（AML）周邊血以芽細胞（blast）為主，可見 Auer rod AIDSHIV 感染使 CD4 T 細胞減少，病程中以淋巴球減少為主，嗜異抗體不會上升 CMV、弓形蟲（toxoplasma）感染可造成類似 IM 的症狀，但嗜異抗體陰性，並非 IM 的病因 常考陷阱 「Monospot test 可偵測 EBV 抗體」：錯誤。Monospot 偵測的是嗜異抗體。EBV 專一性抗體要用 VCA、EBNA 等檢驗。 「heterophile antibody 可用 horse white cells 偵測」：錯誤。Monospot 用的是馬紅血球。看到 white cells、leukocytes 就是錯的。 「嗜異抗體可與天竺鼠紅血球產生強烈凝集」：錯誤。IM 嗜異抗體會凝集綿羊、馬、牛紅血球，而且不被天竺鼠腎細胞吸收。天竺鼠對應的是 Forssman 抗體。 「可與綿羊紅血球產生強烈凝集」「感染 2～3 週後可測得」「可用於 IM 診斷」：都正確，不要誤判為錯誤選項。 「周邊血 atypical monocytes 大量增加」：錯誤。病名雖含 mononucleosis，增加的是異型淋巴球。 「atypical lymphocytes 屬於 T 細胞」「主要辨識被 EBV 感染的 B cell」：都正確。題目若問淋巴球增多的原因，答案是 T 淋巴球增生。 「由 toxoplasma 感染引起」：錯誤。病因是 EBV。弓形蟲只會造成嗜異抗體陰性的類 IM 症候群。 「monospot test（－）」：錯誤。典型 IM 為 Monospot 陽性，且有高效價嗜異抗體。 複選題問血液檢驗變化：淋巴球增多、多形性異型淋巴球、EBV 抗體、嗜異抗體全部都是，不要漏選 EBV 抗體或嗜異抗體。 病例題：年輕人加上扁桃腺炎、淋巴結腫大、異型淋巴球增加、嗜異抗體上升，答 IM。不要被白血球很高誤導去選白血病。 記憶口訣 「EB 打 B，T 來救；異型淋巴非單核。嗜異抗體羊馬牛，天竺鼠腎吸不走；Monospot 馬紅球，抓嗜異、不抓 EB。」