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學習重點 先分系列，再判成熟度：ALL 免疫分型先確認 B 或 T 淋巴系列，再以 TdT、CD34 判斷前驅細胞的未成熟程度；B 系列再以 CD10、胞質 μ 鏈（Cμ）、表面免疫球蛋白（sIg）細分階段。 T 系列的關鍵是 CD3：胞質或表面 CD3 是最重要的 T 細胞系列證據，常配合 CD2、CD5、CD7；CD7 是 T-ALL 常見的表面抗原，但單獨陽性不足以證明 T 系列。 CALLA＝CD10：common ALL 最重要的免疫特徵是 CD10 陽性，常合併 CD19、TdT；CD20 多在較成熟階段才表現。 TdT 是細胞內（核內）標記：陽性代表前驅淋巴細胞，與 ALL 最相關；成熟淋巴球腫瘤（如 CLL）為 TdT 陰性。 化學染色是輔助工具：T-ALL 的酸性磷酸酶染色常呈高基氏體區（Golgi）局部陽性，但不能取代完整免疫分型。 核心觀念 一、ALL 免疫分型：系列標記與成熟度標記必須分開判讀 急性淋巴性白血病的鑑定分成三個層次：先確認是否為淋巴芽細胞，再判定 B 或 T 系列，最後評估分化成熟程度。MPO（peroxidase）陰性，以及 CD13、CD33、CD117 等骨髓系標記陰性，可支持非骨髓系；完整判定仍需整合形態學、化學染色及免疫表型。 標記主要意義判讀重點 TdT末端去氧核苷酸轉移酶，未成熟淋巴前驅細胞的核內酵素ALL 最重要的成熟度（immaturity）標記之一；屬細胞內標記，不是表面標記。少數 AML 也可陽性，並非絕對特異。 CD34造血幹／前驅細胞及未成熟芽細胞反映未成熟度，常與 TdT 同時觀察；不是 B 或 T 系列的專一標記。 CD10CALLA，前驅 B 細胞的代表抗原common ALL 最重要的陽性標記；部分 ALL（包括許多 T-ALL）為陰性，CD10 陰性不能排除 ALL。 CD19、CD22、CD79aB 細胞系列標記CD19 為廣泛且出現最早的 B 系列標記之一；與 CD10、TdT 合併時支持前驅 B-ALL。 CD20較成熟 B 細胞成熟 B 細胞腫瘤常陽性；許多前驅 B-ALL 不表現，CD20 陰性不能排除 B 系列 ALL。 CD3泛 T 細胞標記胞質 CD3 對 T 系列最具特異性；未成熟 T 淋巴母細胞先表現胞質 CD3，再出現表面 CD3。 CD2、CD5、CD7T 細胞相關標記CD7 是 T-ALL 最常見、出現最早的表面抗原之一，但也可見於部分 AML，需與 CD3 合併判讀。 HLA-DRMHC class II前驅 B-ALL 常陽性；T-ALL 多為陰性，可作為輔助區分。 非 ALL 未成熟度標記：CD24 屬 B 細胞系列相關抗原，用於分系列而非反映未成熟度；CD123 常見於漿細胞樣樹突細胞、嗜鹼性球及部分 AML；CD117 主要代表骨髓系前驅細胞與 AML。因此能反映 ALL 淋巴母細胞未成熟度的組合是 CD34 與 TdT。 二、B 系列 ALL 的分化階段與 common ALL CALLA 是 Common Acute Lymphoblastic Leukemia Antigen 的縮寫，對應抗原為 CD10。common ALL 是最常見的 ALL 型別（以兒童為主），其最重要的免疫分型特徵就是 CD10 陽性；CD19 雖能確認 B 系列，但它不是 common ALL 的代表性抗原。 傳統 B 系列 ALL 依 Cμ 與 sIg 表現分為下列階段： 分期TdTCD19／HLA-DRCD10胞質 μ 鏈（Cμ）表面 Ig（sIg）CD20 Early pre-B ALL（含 common ALL）＋＋多為＋（common ALL）－－多為－ Pre-B ALL＋＋＋＋－± Mature B-ALL（傳統稱 B-ALL，Burkitt 型）－＋±±＋＋ 判讀範例：MPO 陰性、TdT 陽性、HLA-DR 陽性、CD10 與 CD19 陽性、CD20 陰性，而 Cμ 陰性、CD3 與 CD7 陰性。CD3、CD7 陰性排除 T-ALL；TdT 陽性代表前驅細胞，不是 CLL；Cμ 陰性表示尚未進入 pre-B 階段；TdT 陽性、CD20 陰性也不符合傳統以 sIg 陽性、TdT 陰性為特徵的成熟 B-ALL。因此應歸入 early pre-B ALL。 若選項中出現「B-ALL」與「early pre-B ALL」並列，此處的 B-ALL 多指傳統分類中的成熟 B-ALL（sIg 陽性、TdT 陰性）。B 系列 ALL 血癌細胞最可能表現的標記是 CD19、CD10、CD22、CD79a、TdT 等 B 系列或前驅標記，而不是 CD3、CD7 或骨髓系標記。 三、T-ALL 的免疫表型鑑定 T 淋巴母細胞白血病或淋巴瘤（precursor T lymphoblastic leukemia/lymphoma）的鑑定核心是 胞質或表面 CD3，常與 CD2、CD5、CD7、TdT 共同表現。CD7 是 T-ALL 常見的細胞表面抗原；CD13、CD33 屬骨髓系，CD19 屬 B 系列，皆非 T-ALL 的典型標記。 典型 T-ALL 表現型：TdT 陽性、CD3 陽性、CD7 陽性，而 CD10、CD19、CD22 等 B 系列標記陰性。形態上 blast 常見明顯核仁、細胞質少且無顆粒；peroxidase 陰性支持淋巴系列，PAS 可呈陽性。臨床上好發於青少年及年輕男性，常見縱膈腔腫瘤（胸腺來源）、淋巴結腫大、白血球數明顯升高，可因腫瘤壓迫出現咳嗽、胸痛。 T-ALL 與 T-cell CLL 的區分：兩者都表現 CD3，但 CLL 為成熟淋巴球腫瘤，TdT 陰性、無明顯核仁的 blast；若 blast 比例高且 TdT 陽性，應判為急性（ALL）而非慢性（CLL）。 流式檢查時，通常先以 CD45／SSC（side scatter）圈定 blast population（CD45 弱表現、SSC 低），再分析表面及胞質標記。判讀時須確認陽性訊號來自 blast gate 內的細胞；若圈選的芽細胞表現 CD3、CD7 等 T 系列標記且 B 系列與骨髓系標記陰性，再配合縱膈腔腫瘤，即符合 precursor T lymphoblastic leukemia/lymphoma，而非 precursor B、AML 或生殖細胞腫瘤。 四、TdT 的檢測意義 TdT 是位於細胞核內、不需模板的特殊 DNA 聚合酶，參與未成熟淋巴細胞抗原受體基因重組時的核苷酸加接。它存在於前驅 B 與前驅 T 淋巴細胞，成熟淋巴球則不表現。 TdT 檢測屬於細胞內染色，流式分析時須先固定並通透細胞。以流式細胞儀測得白血球 TdT 陽性時，正確敘述為「TdT 為細胞內標記，與急性淋巴球性白血病（ALL）最為相關」；它與嗜中性球增多症、多發性骨髓瘤無關，也不是 AML 的代表標記。少數 AML 可為 TdT 陽性，故仍須結合其他系列標記與形態學。 五、酸性磷酸酶染色的型態 酸性磷酸酶染色要看陽性分布位置，不只看是否陽性。T-ALL 的典型表現是高基氏體區（核旁）局部強陽性，即 Golgi pattern（focal paranuclear positivity），可作為 T-ALL 的輔助線索。 B-ALL 不以 diffuse（瀰漫性）陽性為典型定義；AML M6、M7 也不以 Golgi 型局部陽性作為鑑別特徵。染色結果仍須與 CD3、TdT 等免疫表型整合解讀。 六、CD4／CD8 比例與 helper T 細胞 HIV 感染者的免疫表型分析，應先以 CD3 陽性細胞圈定 T 細胞群，再計算 CD4 與 CD8 陽性 T 細胞的比例。CD3 是泛 T 細胞標記；CD19 圈定 B 細胞，CD56 代表 NK 細胞，CD45 為泛白血球標記，均不適合作為 CD4⁺／CD8⁺ T 細胞比例的圈定依據。單核球也可弱表現 CD4，因此必須先限定在 CD3 陽性族群。 Helper T 細胞為 CD3⁺／CD4⁺；CD3⁺／CD8⁺ 為 cytotoxic T 細胞。CD4⁺／CD8⁺ 雙陽性主要見於胸腺中的未成熟 T 細胞，CD4⁻／CD8⁻ 雙陰性則為更早期胸腺細胞或少數 T 細胞，皆不是 helper T 細胞。 常考陷阱 把 TdT 當成表面標記：錯。TdT 是核內、細胞內標記，需固定與通透後偵測。 把 TdT 與 AML、多發性骨髓瘤或嗜中性球增多症連結：錯。TdT 陽性最相關的是 ALL；漿細胞與成熟顆粒球皆不表現 TdT。 將 CD24、CD123、CD117 視為 ALL 未成熟度標記：錯。反映 ALL 淋巴母細胞未成熟度的是 CD34 與 TdT；CD117 偏骨髓系，CD123 非 ALL 標準未成熟度標記，CD24 屬 B 系列相關抗原。 把 CALLA 記成 CD2、CD5 或 CD20：CALLA 就是 CD10。CD2、CD5 是 T 細胞相關標記，CD20 與較成熟 B 細胞相關。 common ALL 選 CD19 或 CD34：common ALL 的代表性特徵是 CD10 陽性；CD19 只表示 B 系列，CD34 只表示未成熟。 CD10、CD19 陽性就選「B-ALL」：需再看 Cμ、TdT、CD20。TdT 陽性、Cμ 陰性、CD20 陰性應選 early pre-B ALL；傳統 B-ALL 指 sIg 陽性、TdT 陰性的成熟型。 將 CD20 陰性當成排除 B 系列 ALL：錯。前驅 B-ALL 常尚未表現 CD20。 CD3 陽性就選 T-cell CLL：需看 TdT 與 blast。TdT 陽性、blast 比例高、有明顯核仁，應為 T-ALL。 把 CD13、CD33 或 CD19 當成 T-ALL 抗原：CD13、CD33 為骨髓系，CD19 為 B 系列；T-ALL 常見的表面抗原是 CD7。 僅憑 CD7 陽性判定 T-ALL：不可靠。CD7 可見於部分 AML，應以胞質或表面 CD3 為主要系列依據。 年輕男性縱膈腔腫瘤只想到生殖細胞腫瘤：若血液／骨髓有不成熟淋巴細胞且免疫分型為 T 系列，應判為 precursor T lymphoblastic leukemia/lymphoma。 酸性磷酸酶型態張冠李戴：Golgi 局部陽性對應 T-ALL；不要配到 AML M6，也不要把 diffuse pattern 當成 B-ALL 或 M7 的定義。 計算 CD4／CD8 時用 CD45、CD19 或 CD56 圈細胞：應以 CD3 圈定 T 細胞。 把 CD4⁺／CD8⁺ 雙陽性當 helper T：錯。helper T 為 CD3⁺／CD4⁺。 記憶口訣 ALL 三步：先認 blast，再分系列，最後看成熟。 未成熟：「34 加 TdT」——CD34 加 TdT；TdT 住在細胞核裡。 B 系列：CD19、CD22；common ALL 記「CALLA＝CD10」；Cμ 無是 early pre-B，Cμ 有是 pre-B，sIg 有、TdT 無才是成熟 B-ALL。 T 系列：「三七縱膈」——CD3、CD7，加上縱膈腔腫瘤；CD7 單獨不可靠，TdT 陽性才是 ALL 不是 CLL。 T-ALL 化學染色：「T 找高基」——酸性磷酸酶高基氏體區局部陽性。 HIV T 細胞計數：先用 CD3 圈 T，再算 CD4／CD8；helper T 為 CD3⁺／CD4⁺。