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學習重點 真性紅血球增多症（polycythemia vera, PV；又稱 polycythemia rubra vera）屬於骨髓增生性腫瘤（myeloproliferative neoplasm, MPN）。它以紅血球增多為主，常伴隨白血球、血小板增加及脾臟腫大。 最關鍵的分子特徵是 JAK2 mutation，約 95% 患者可檢出，其中最常見的是 JAK2 V617F（第 617 個胺基酸由 Val 變成 Phe）。 PV 的紅血球增生不依賴 EPO，因此血清 EPO 降低或正常。EPO 升高要想到次發性紅血球增多。PV 是骨髓本身異常，不是「分泌過量 EPO」造成的。 典型檢驗：Hb／Hct／RBC 上升、白血球上升、血小板上升、骨髓細胞密度增加（三系增生）、LAP score 升高、紅血球總量增加。 治療以放血（phlebotomy）為首選，目標 Hct <45%，並搭配低劑量阿斯匹靈。高風險患者再加上細胞減量治療。 核心觀念 一、疾病本質與臨床表現 PV 是造血幹細胞的克隆性疾病。JAK2 突變使 JAK-STAT 訊息傳遞持續活化，紅血球前驅細胞在 EPO 很低的情況下仍會增生。增生範圍常同時涉及顆粒球與巨核細胞系，形成泛髓性增生（panmyelosis），因此周邊血可見紅血球、白血球、血小板三系都增加。 症狀主要來自血量與血液黏稠度增加，常見的有： 頭痛、頭暈／眩暈、耳鳴、視力模糊、胸痛、高血壓 臉部潮紅（plethora），皮膚呈紫紅色或發紺樣 洗熱水澡後皮膚搔癢 脾臟腫大（重要的身體檢查發現） 易發生血栓，也可能出血 題目常以「中老年人＋頭痛、耳鳴、潮紅或紫紅色皮膚＋Hb 明顯升高（約 18～20 g/dL）或 RBC 明顯升高＋脾大＋JAK2 陽性」的組合出現，看到這個組合應優先判斷為 PV。 二、典型實驗室數據 檢驗項目PV 典型表現 Hb、Hct、RBC count升高 白血球數常升高 血小板數常升高（初期典型不會降低） 骨髓細胞密度偏高，紅血球、顆粒球、巨核細胞三系增生 血清 EPO降低或正常（不會典型升高） LAP score升高 紅血球總量（total red cell mass）增加：男性 >35 mL/kg、女性 >32 mL/kg 動脈血氧飽和度正常（PV 不是缺氧造成的） 分子檢查JAK2 mutation 陽性（約 95%） LAP score 是成熟嗜中性球的鹼性磷酸酶活性。PV 時升高，CML 時則典型降低，可用來幫助區分兩者。不過 LAP 只是支持性檢驗，不能單獨確診。 三、分子異常與鑑別 基因／染色體異常主要相關疾病 JAK2 V617F（點突變，不是缺失）PV 最常見（約 95%），也可見於部分 ET、PMF JAK2 exon 12 突變少數 JAK2 V617F 陰性的 PV CALR、MPL mutationJAK2 陰性的原發性血小板增多症（ET）、原發性骨髓纖維化（PMF），不是 PV 的主要突變 KIT mutation系統性肥大細胞增生症 t(9;22)／BCR::ABL1慢性骨髓性白血病（CML） t(8;21)AML（成熟型，舊稱 M2） 11q23（KMT2A）異常單核球性白血病相關的 AML 或混合系白血病 PIG-A mutation陣發性夜間血紅素尿症（PNH） EPO 相關異常不是 PV 的分子病變；PV 的 EPO 反而偏低 四、診斷要件 PV 的診斷需要整合下列資料： 紅血球增多的證據：Hb、Hct 或紅血球總量增加。傳統標準以紅血球總量判定，男性 >35 mL/kg、女性 >32 mL/kg。WHO 標準則以 Hb 或 Hct 為主，例如男性 Hb >16.5 g/dL、女性 Hb >16.0 g/dL。 骨髓：細胞密度增加，呈三系增生。 分子：JAK2 V617F 或 JAK2 exon 12 突變。 支持條件：血清 EPO 低於正常、脾臟腫大、白血球及血小板增加、LAP score 升高。傳統標準中還要求動脈血氧飽和度正常，以排除缺氧。 判斷題目選項時要記住：紅血球總量「增加」、脾大、JAK2 陽性都支持 PV。紅血球總量「減少」（例如男性 <25 mL/kg）不符合 PV。動脈血氧飽和度很低（例如 <60%）代表缺氧，屬於次發性紅血球增多的線索，不支持 PV。 五、與其他紅血球增多及相似疾病的鑑別 類型EPO紅血球總量其他特徵 PV（原發性）降低或正常增加三系增加、脾大、JAK2 陽性、LAP 升高、血氧正常 次發性紅血球增多（高山、慢性肺病、發紺性心臟病、吸菸、分泌 EPO 的腫瘤）升高或正常增加通常只有紅血球增加，無脾大、無 JAK2；缺氧型的血氧飽和度偏低 相對性（假性）紅血球增多（脫水、壓力性）正常不增加血漿量減少造成 Hct 相對升高 常見的干擾選項如下，它們都不會以「Hb 明顯升高、紅血球增多」為主要表現： 原發性骨髓纖維化（myelofibrosis）：也有明顯脾大，但多為貧血，可見淚滴狀紅血球、白血球母紅血球症（leukoerythroblastosis），骨髓抽吸常為 dry tap。 再生不良性貧血、MDS、refractory anemia：以血球減少或貧血為主。 AML M6（紅白血病）：為急性白血病，有異常母細胞，通常為貧血。 地中海型貧血：為小球性貧血，Hb 偏低。 成人 T 細胞淋巴瘤／白血病：與 HTLV-1 相關，屬淋巴系腫瘤。 六、治療原則 放血（phlebotomy）是最基本、最佳的首選治療。它能快速降低血球容積與血液黏稠度，一般目標為 Hct <45%。 低劑量阿斯匹靈：若無禁忌，用於降低血栓風險。 細胞減量治療：用於高血栓風險患者，例如年齡 60 歲以上或曾有血栓者，常用 hydroxyurea。 Busulfan、放射性磷（32P）等：具致白血病性及骨髓抑制的風險，僅保留給特殊的高齡患者，不是一般首選。 抗凝血劑（如 coumadin）：用於已發生血栓的治療，不是 PV 的常規首選。 常考陷阱 「血清 EPO 升高」、「分泌過量 EPO 導致紅血球增生」：這是錯的。PV 的 EPO 降低或正常，EPO 升高是次發性紅血球增多的特徵。題目問「最不常見」或「最不可能」時，答案通常就是 EPO 升高。 「血小板數目偏低」：不符合典型初期 PV。PV 是三系增加，血小板通常升高。 「白血球升高」、「血小板升高」、「骨髓有核細胞過多」：這些都是 PV 的常見表現，不要誤選為錯誤選項。 CALR、MPL、KIT 當成 PV 主要突變：約 95% 的 PV 是 JAK2 突變。CALR、MPL 屬於 ET 或 PMF，KIT 屬於肥大細胞增生症。 JAK2 deletion 與 JAK2 V617F：PV 的典型病變是 V617F 點突變（Val→Phe），不是缺失。 t(9;22)、t(8;21)、11q23、PIG-A：分別對應 CML、AML、AML（單核球性或混合系）、PNH，都不是 PV 的主要異常。 紅血球總量的方向：男性 >35、女性 >32 mL/kg 支持 PV。若選項寫成「<25／<20 mL/kg」，方向相反，是錯的。 「動脈血氧飽和度 <60%」：代表缺氧造成的次發性紅血球增多，不能幫助診斷 PV。 看到脾大就選骨髓纖維化：若同時有 Hb 明顯升高、LAP 升高、JAK2 陽性，應選 PV。骨髓纖維化以貧血與淚滴狀紅血球為主。 LAP 方向混淆：PV 的 LAP 升高，CML 的 LAP 降低。 治療首選：首選是放血。Busulfan、放射性元素、coumadin 都不是一般 PV 的最佳治療。 記憶口訣 「PV 三系高，脾大 JAK2 跑不掉；EPO 低、LAP 高，放血 Hct 四五好。」 三系高：紅血球、白血球、血小板都增加，骨髓細胞密度也高。 JAK2：約 95%，最常見的是 V617F（Val→Phe）。 EPO 低：PV 的 EPO 低或正常；EPO 高是次發性。 LAP 高：用來與 CML（LAP 低）區分。 放血：首選治療，目標 Hct <45%。