阿摩線上測驗
登入
阿摩線上測驗
登入
學習重點 CLL 是成熟 B 淋巴球的克隆性增殖：多見於老年人，歐美人種發生率高於東方人；周邊血以成熟型小淋巴球增多及 smudge cell 為典型表現。 免疫表型是診斷核心：典型為 CD5、CD19、CD23 陽性，CD20 弱陽性，CD79b 弱陽性或陰性，FMC7 陰性，表面免疫球蛋白弱表現且具 κ 或 λ 輕鏈限制性。 預後需整合臨床分期與生物指標：Rai 分期 0～IV 期，Stage IV 預後最差；IGHV 突變型、CD38 陰性、ZAP-70 低表現及單獨 13q14 缺失預後較佳；IGHV 未突變、CD38 陽性、ZAP-70 高表現、del(17p) 預後較差。 13q14 缺失的分子機轉：使 miR-15a／miR-16-1 表現下降，解除對 BCL-2 的抑制，BCL-2 抗凋亡蛋白過度表現。 標靶治療的標的：CD20、BTK、BCL-2 是 CLL 的治療標的；CD30 不是。 核心觀念 一、CLL 的疾病特性 CLL 是老年人最常見的白血病之一，歐美人種發生率明顯高於東方人，並非兒童最常見的白血病（兒童最常見的是 ALL）。絕大多數 CLL 為成熟 B 淋巴球增殖，不是 T 細胞、NK 細胞或大顆粒淋巴球（LGL）的疾病。 周邊血可見絕對淋巴球增多，細胞多為形態成熟的小淋巴球，並常見smudge cell（破碎細胞、污跡細胞）：CLL 細胞較脆弱，製作抹片時破裂而形成，屬於製片造成的假象，不代表淋巴芽細胞增多。 診斷一般要求周邊血中克隆性 B 淋巴球達 5×10⁹/L 以上並持續至少 3 個月，再以流式細胞分析確認免疫表型與輕鏈限制性。若以淋巴結病變為主、周邊血 B 淋巴球未達此數量，則稱為 SLL（小淋巴球性淋巴瘤），與 CLL 屬同一疾病的不同表現。 二、典型免疫表型 標記CLL 典型表現判讀意義 CD19陽性B 細胞標記，確認 B 細胞來源 CD5陽性本為 T 細胞標記，出現在 B 細胞上是 CLL 特徵；套細胞淋巴瘤亦為 CD5 陽性 CD20弱陽性表現量較正常 B 細胞低；亦為治療標的 CD23陽性與套細胞淋巴瘤（CD23 陰性）鑑別的關鍵 CD79b弱陽性或陰性套細胞淋巴瘤通常較強陽性 FMC7陰性套細胞淋巴瘤通常陽性 κ 或 λ 輕鏈單一種輕鏈（弱表現）輕鏈限制性代表克隆性 CD10陰性不是 CLL 的預後指標 其他不屬於 CLL 的表現：CD34 為前驅細胞標記，CD13、CD14 為骨髓系／單核球系標記；漿細胞增多見於漿細胞腫瘤，淋巴芽細胞增多見於 ALL，髮細胞見於毛細胞白血病，非典型淋巴球常見於病毒感染（如傳染性單核球增多症）。 三、Rai 分期與 Binet 分期 Rai classification 是 CLL 專用的臨床分期系統，不用於 AML、ALL 或 CML。共分 0、I、II、III、IV 五期，期數越高，預期存活期越短： Rai 分期主要表現預後 Stage 0僅淋巴球增多（血液與骨髓）最好 Stage I淋巴球增多＋淋巴結腫大中度風險 Stage II淋巴球增多＋肝或脾腫大（可伴淋巴結腫大）中度風險 Stage III淋巴球增多＋貧血高風險 Stage IV淋巴球增多＋血小板減少預期存活期最短 Binet 分期分為 A、B、C 三期：A、B 依淋巴組織受侵犯的區域數區分，Binet C 代表出現貧血或血小板減少，預後最差。 四、分子與免疫表型預後指標 指標預後較佳預後較差 IGHV 基因突變型（mutated／hypermutated）未突變型（unmutated） CD38陰性陽性（高表現） ZAP-70低表現高表現 染色體異常單獨 del(13q14)del(17p) 最差、del(11q22-23) 次之 臨床分期Rai 0、Binet ARai IV、Binet C CD38 本身是 CLL 的預後指標（可以用來評估預後），但其陽性代表預後較差。CD38 與 ZAP-70 常與 IGHV 未突變相關；兩者合併判讀時，CD38(－)、ZAP-70(low) 預後最好，CD38(＋)、ZAP-70(high) 最差。 五、常見染色體異常與 13q14 的分子機轉 CLL 最常見的染色體異常為 del(13q14)、trisomy 12、del(11q22-23)，另有 del(17p)。預後由好到差大致為： 單獨 del(13q14)：最常見，預後最好。 trisomy 12：中等風險。 del(11q22-23)：牽涉 ATM 基因，預後較差。 del(17p)：牽涉 TP53 基因失能，預後最差，對傳統化學免疫治療反應差，臨床上傾向選用 BTK 抑制劑或 BCL-2 抑制劑。 13q14 區域含有 miR-15a 與 miR-16-1 的基因，這兩個 microRNA 正常時會抑制 BCL-2 的表現。13q14 缺失 → miR-15a／miR-16-1 表現下降 → 對 BCL-2 的抑制解除 → BCL-2 抗凋亡蛋白過度表現 → CLL 細胞逃避凋亡、長期累積。這也說明 BCL-2 為何是 CLL 的重要治療標的。 六、CLL 的標靶治療標的 標的代表藥物作用 CD20rituximab、obinutuzumab抗 CD20 單株抗體，清除 B 細胞 BTK（Bruton tyrosine kinase）ibrutinib 等 BTK 抑制劑阻斷 B 細胞受體下游訊息傳遞 BCL-2venetoclax抑制抗凋亡蛋白，促使細胞凋亡 CD30 不是 CLL 的治療標的。CD30 是何杰金氏淋巴瘤與退行性大細胞淋巴瘤（ALCL）的特徵標記，抗 CD30 藥物（brentuximab vedotin）用於這些疾病。 常考陷阱 「CD38 可作為預後指標」與「CD38 陽性預後好」是兩回事：問哪個標記可作為預後指標，答 CD38；問預後好壞時，CD38 陽性代表較差。CD10、CD19、CD20 都不是 CLL 的預後指標。 ZAP-70 方向記反：high ZAP-70 預後差，low 才好；選項出現「高度 ZAP 表達」就是不良因子。 IGHV 突變記反：mutated／hypermutated IGHV 預後較好；unmutated 預後較差。不要以為「有突變」就是壞事。 染色體預後排序：只有 del(13q14) 是較好的預後因子；trisomy 12 居中；del(11q23)、del(17p) 較差，17p 最差。 免疫表型判斷錯誤選項：若選項寫 CD23(－)、FMC7(＋)、CD79b 強陽性，那是套細胞淋巴瘤的型態，不是典型 CLL。CLL 是 CD23(＋)、FMC7(－)、CD79b 弱或陰性。 Rai 分期最差的是 Stage IV（血小板減少），不是 Stage III；Stage 0 最好。Rai 分期只用於 CLL。 張冠李戴的細胞：fagot cell（成束 Auer rods）見於 APL；hairy cell 見於毛細胞白血病；CLL 的典型細胞是 smudge cell。 流行病學陷阱：CLL 不是兒童最常見的白血病，也不是 T 細胞疾病；歐美人種發生率高於東方人是正確敘述。 題目名稱寫成「chronic lymphoblastic leukemia」仍是在問 CLL，依 CLL 特徵作答（CD5、CD19、CD20 陽性）。 miRNA 編號：13q14 缺失對應的是 miR-15／miR-16（miR-15a／miR-16-1），其他編號都是干擾選項。 標靶治療：CD20、BTK、BCL-2 是 CLL 的標的；CD30 不是。 記憶口訣 「老 B 五 23，抹片見 smudge」：老年人、B 細胞、CD5＋、CD23＋、smudge cell。 「突變反而好，38、ZAP 高就糟」：IGHV 突變預後好；CD38 陽性、ZAP-70 高表現預後差。 「13 好、12 中、11 與 17 糟」：del(13q14) 好、trisomy 12 中等、del(11q)／del(17p) 差（17p 最差）。 「十五十六丟，BCL-2 衝」：13q14 缺失 → miR-15a／16-1 下降 → BCL-2 過度表現。 「Rai 四血小板最短命；標靶 20、BTK、BCL-2，沒有 30」。