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學習重點 多發性骨髓瘤的核心臨床組合是 CRAB：高血鈣（C）、腎功能受損（R）、貧血（A）、骨病變（B）。 骨痛、溶骨性病灶、鬆骨症、病理性骨折及腎衰竭是常見就醫表現。M 蛋白大量出現，正常抗體反而減少，所以患者容易反覆感染；部分患者會合併澱粉樣病變。 血液抹片的關鍵是緞錢狀排列（rouleaux）與漿細胞；X 光的關鍵是穿鑿樣（punched-out）溶骨性病灶。 多血症、血小板增多、嗜鹼球大量增加、低血鈣、毛髮脫落都不是本病典型表現。 預後與分期：Durie–Salmon 分期專用於多發性骨髓瘤；國際分期系統（ISS）使用血清 β2 微球蛋白與白蛋白。 核心觀念 一、疾病本質與檢驗表現 多發性骨髓瘤是漿細胞的惡性腫瘤。惡性漿細胞大量製造單株免疫球蛋白或游離輕鏈，統稱為 M 蛋白（M protein），可為 IgG、IgA 等，或只有輕鏈。血清蛋白質電泳可見 M 峰（M spike），血清及尿液免疫固定電泳可確認其單株性；尿中游離輕鏈即 Bence-Jones 蛋白。考題中「出現 M protein」屬於本病的典型表現。 血液抹片：血漿蛋白大增，使紅血球呈緞錢狀排列（rouleaux），紅血球沉降速率（ESR）也明顯升高；有時可見漿細胞，其特徵為偏心核、車輪狀染色質、核旁淡染區（核周暈）、胞質嗜鹼性。題目若是老年人＋骨痛或病理性骨折＋貧血＋腎衰竭＋抹片異常，最可能的答案就是 multiple myeloma。 免疫功能不全：大量的 M 蛋白只是單一株、沒有正常防禦功能的抗體，正常多株免疫球蛋白反而被抑制而減少，加上骨髓被腫瘤細胞占據，患者容易反覆感染，感染也是主要死因之一。 二、CRAB 與臨床表徵 要素表現機轉與判讀 C：Hypercalcemia血鈣升高骨質被大量破壞釋出鈣離子，腎功能受損又加重；可造成便秘、多尿、意識改變及心律異常。 R：Renal impairment肌酸酐上升、腎衰竭、蛋白尿大量單株蛋白（尤其游離輕鏈）會損傷腎臟，形成管型阻塞腎小管（骨髓瘤腎）；高血鈣、脫水、高尿酸血症及澱粉樣沉積會加重腎損傷。 A：Anemia血紅素下降多為正常球性正常色素性貧血，與骨髓被漿細胞浸潤、腎功能受損使紅血球生成素（EPO）減少及發炎性細胞激素有關。 B：Bone lesions骨痛、溶骨性病灶、鬆骨症、病理性骨折惡性漿細胞活化蝕骨細胞、抑制成骨細胞，造成骨質破壞；輕微外力（如提菜）即可骨折。 骨病變：X 光典型為多發性穿鑿樣（punched-out）溶骨性病灶，好發於頭顱骨、脊椎、肋骨、骨盆；也常見瀰漫性骨質流失，即鬆骨症（osteoporosis），可致脊椎壓迫性骨折。骨痛（尤其背痛）是最常見的初始症狀。 其他常見表現：高尿酸血症、蛋白尿、反覆感染；單株輕鏈沉積於組織可造成 AL 型澱粉樣病變（amyloidosis），侵犯腎、心、神經等，屬於本病的重要併發症。骨髓被浸潤時血球可能減少（貧血、血小板減少），而不是增多。 三、與易混淆疾病的區別 疾病關鍵特徵與骨髓瘤的差別 多發性骨髓瘤漿細胞、rouleaux、M 蛋白、CRAB— 骨髓增生性腫瘤（如真性紅血球增多症）紅血球、血小板或白血球增多，可見嗜鹼球增加多血症需放血治療，不是骨髓瘤表現 慢性淋巴球性白血病（CLL）大量成熟小淋巴球、smudge cell無典型溶骨病灶及高血鈣 海洋性貧血小球性低色素、標靶細胞遺傳性血紅素異常，無病理性骨折、腎衰竭組合 毛狀細胞白血病細胞具毛狀突起、TRAP 陽性、脾腫大無 M 蛋白與溶骨病灶 皮膚 T 細胞淋巴瘤腦回狀核的 Sézary 細胞、皮膚病灶T 細胞疾病，與漿細胞無關 骨髓分化不良症候群（MDS）血球減少、各系列分化異常無 M 蛋白與溶骨病灶 四、主動型多發性骨髓瘤的診斷架構 需符合下列之一：骨髓中單株漿細胞 ≥10%，或組織切片證實為漿細胞瘤。再加上至少一項骨髓瘤定義事件，即 CRAB 器官損害，或下列任一生物標記： 骨髓單株漿細胞比例 ≥60%。 受累／未受累血清游離輕鏈比值 ≥100。 磁振造影顯示超過一個 ≥5 mm 的局灶性病灶。 只有 M 蛋白或骨髓漿細胞增加、卻無上述事件者，應考慮意義未明的單株球蛋白血症（MGUS）或無症狀（悶燃型）骨髓瘤。 五、Durie–Salmon 分期 Durie–Salmon 分期是多發性骨髓瘤專用的傳統分期系統，用以估計腫瘤負荷與預後，綜合血紅素、血鈣、骨骼病灶程度及 M 蛋白量。 分期判定重點 第 I 期（低腫瘤負荷）須全部符合：血紅素 >10 g/dL、血鈣正常、X 光骨骼正常或僅單一病灶、M 蛋白量低。 第 II 期不符合第 I 期，也不符合第 III 期。 第 III 期（高腫瘤負荷）符合任一：血紅素 <8.5 g/dL、血鈣 >12 mg/dL、廣泛溶骨性病灶、M 蛋白量高。 另依腎功能細分：A 型為血清肌酸酐 <2 mg/dL，B 型為 ≥2 mg/dL；B 型預後較差。 六、ISS 與預後檢驗 國際分期系統（ISS）以血清 β2 微球蛋白（β2-microglobulin）與白蛋白（albumin）分期，是考題中「可作為預後參考的檢驗」的標準答案。 ISS 分期判定條件 第 I 期β2 微球蛋白 <3.5 mg/L，且白蛋白 ≥3.5 g/dL。 第 II 期不符合第 I 期，也不符合第 III 期。 第 III 期β2 微球蛋白 ≥5.5 mg/L。 β2 微球蛋白反映腫瘤負荷與腎功能，越高預後越差；白蛋白越低預後越差。PT、APTT、凝血酶時間（thrombin time）屬於凝血檢查，BUN 只反映腎功能，都不是骨髓瘤的分期依據。 常考陷阱 「不會產生貧血」錯誤。貧血是 CRAB 的 A，非常常見。 「抗體多，所以不易受感染」錯誤。增加的是無功能的單株 M 蛋白，正常抗體減少，反而容易反覆感染。 「大量單株抗體容易損傷腎臟」正確。輕鏈管型阻塞腎小管是骨髓瘤腎的主因，屬於 CRAB 的 R。 「骨質破壞易骨折」正確。溶骨性病灶與鬆骨症使骨骼脆弱，輕微外力即可造成病理性骨折。 「低血鈣」錯誤。骨質破壞釋出鈣，本病是高血鈣。 「出現 M protein」是典型表現，不要誤選為「不是」。同理，punched-out 骨病灶、骨頭疼痛也都是正確敘述。 「多血症須放血治療」錯誤。那是真性紅血球增多症的治療；骨髓瘤是貧血。 「血小板增多症」「血中大量嗜鹼球」錯誤。前者及後者較符合骨髓增生性腫瘤；骨髓瘤因骨髓浸潤反而可能血球減少。 「毛髮脫落」不是骨髓瘤病徵。看到與 CRAB 毫無關聯的症狀，就是要選的「最不像」選項。 澱粉樣病變、鬆骨症、免疫功能不全易感染都屬於常見表現，複選題中應選入。 Durie–Salmon 分期只用於多發性骨髓瘤，不是 CLL（用 Rai、Binet 分期）或淋巴瘤（用 Ann Arbor 分期）。 預後檢驗選「β2 微球蛋白＋白蛋白」，不要被 PT／APTT、thrombin time、BUN 混淆。 記憶口訣 「CRAB 螃蟹：鈣高、腎壞、貧血、骨碎」：高血鈣、腎衰竭、貧血、溶骨病灶與骨折。 「抗體多卻沒用，所以常感染」：單株 M 蛋白多，正常抗體少。 「骨髓瘤只減不增」：血球只會減少，看到多血症、血小板增多、嗜鹼球增多就排除。 「β2 越高，白蛋白越低，預後越差」：ISS 分期兩項指標。