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學習重點 ITP 的本質：ITP（舊稱 idiopathic thrombocytopenic purpura，現稱 immune thrombocytopenic purpura / immune thrombocytopenia）是後天性自體免疫疾病。病人產生抗自身血小板的自體抗體，最主要針對 GPIIb/IIIa，血小板主要在脾臟被巨噬細胞清除。 典型實驗室特徵：周邊血呈孤立性血小板減少，可見大型血小板；骨髓巨核細胞增加（或正常）；PT、APTT、D-dimer 正常；bleeding time 延長。 臨床型態：急性 ITP 好發於兒童，最常見於 2～6 歲，常在病毒感染後發生，多可自行緩解；成人較常呈慢性病程。 治療與輸血：類固醇為第一線治療，IVIG 可快速提升血小板，rituximab 可作為後續選項，藥物治療無效可考慮脾臟切除。無危及生命的出血時不應給予血液成分。 核心觀念 一、ITP 的免疫機轉 ITP 是以自體抗體破壞血小板為主要特徵的後天免疫疾病，不是先天遺傳疾病。抗體多為 IgG，針對血小板膜上的糖蛋白，最主要是 GPIIb/IIIa，其次為 GPIb/IX。題目若列出抗 GP140、抗 PF3、抗 PF4 抗體作為選項，均不是 ITP 的主要抗體；其中抗 PF4 抗體屬於肝素引起之血小板減少症（HIT）。 抗體附著在血小板表面後，形成血小板相關抗體（platelet-associated IgG）。血小板主要經由巨噬細胞的 Fc 受體辨認後被吞噬清除，脾臟是主要的破壞部位，也是自體抗體的重要製造場所，因此脾臟切除對藥物治療無效的病人有幫助。ITP 抗體的清除作用以 Fc 受體介導為主，補體固定（complement fixation）檢驗呈陽性並不是 ITP 病人抗體的特徵，不能當作 ITP 的典型檢驗結果。 抗血小板抗體檢驗可作為支持性證據，但陰性結果不能排除 ITP。臨床診斷主要依據孤立性血小板減少、其他血球大致正常、凝血功能正常，並排除藥物、感染、脾功能亢進、骨髓疾病及假性血小板減少等其他原因。 二、ITP 的臨床與實驗室特徵 項目典型表現判讀重點 血小板數量下降，為孤立性血小板減少最重要的血液學異常 紅血球與白血球通常正常不會常規出現異形紅血球（poikilocytosis）；若有明顯貧血或白血球異常，應考慮其他疾病 血小板型態大型血小板（giant platelet）比例增加骨髓代償性釋出年輕、體積較大的血小板 周邊血抹片血小板數少、散在分布不會出現血小板凝集；抹片上見血小板凝集反而提示 EDTA 引起的假性血小板減少 骨髓巨核細胞數量增加（或正常）反映骨髓代償性製造，問題在周邊破壞而非骨髓製造失敗 Bleeding time延長（異常）血小板數量不足，初級止血受影響 PT、APTT大致正常凝血因子沒有缺乏 D-dimer正常沒有廣泛凝血活化，可與 DIC 區分 抗血小板抗體常可檢出支持診斷，陰性不能排除 臨床表現以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血及月經過多等黏膜皮膚出血為主，嚴重時可發生消化道出血或顱內出血。巨核細胞存在於骨髓，周邊血中不會以「巨核球減少」作為 ITP 的特徵。 三、急性與慢性 ITP 比較急性 ITP慢性 ITP 好發族群兒童，最常見於 2～6 歲成人，以年輕女性較多 誘發因素常與病毒感染有關，感染後數週發病通常無明確前驅感染 病程發病突然，多數在數週至數月內自行緩解病程長、反覆發作，較難自行緩解 治療需求多數不需長期治療常需較長期的藥物治療 急性 ITP 病人以兒童居多，成人較少見；兒童 ITP 大多不會轉為慢性，也不需要長期服用免疫抑制劑。 四、ITP 與其他血小板抗體相關疾病的比較 疾病抗體性質主要特徵 ITP抗自身血小板糖蛋白（主要 GPIIb/IIIa）的自體抗體孤立性血小板減少，兒童急性型、成人慢性型 新生兒異體免疫性血小板減少症（NAIT）母體對胎兒血小板特異抗原（常見 HPA-1a）的異體抗體母體 IgG 抗體穿過胎盤，破壞胎兒血小板 輸血後紫斑症（PTP）對血小板特異抗原（常見 HPA-1a）的異體抗體曾因懷孕或輸血致敏者，再次輸血後約一至兩週內發生嚴重血小板減少 肝素引起之血小板減少症（HIT）抗肝素-PF4 複合物的抗體使用肝素後血小板減少，常伴隨血栓；與血小板特異抗原抗體無關 ITP、NAIT、PTP 的抗體都針對血小板膜上的糖蛋白抗原，屬於血小板特異抗原相關抗體；HIT 的抗體目標是肝素與 PF4 形成的複合物，因此是「與血小板特異抗原抗體無關」者。 五、治療與血液成分使用 類固醇：第一線治療。 IVIG：需快速提升血小板或處理嚴重出血時使用。 Rituximab（抗 CD20 單株抗體）：可用於 ITP 治療，減少產生自體抗體的 B 細胞。 脾臟切除：藥物治療無效的病人可建議手術；脾臟是血小板主要破壞部位及抗體製造場所，切除後多數病人有反應。 骨髓移植不是 ITP 的治療方法，因為 ITP 的骨髓製造功能正常。 ITP 病人不常規輸注血小板：輸入的血小板同樣會被自體抗體迅速破壞，效果短暫，且可能增加同種免疫。血小板輸注只保留給危及生命的出血或緊急手術等特殊情況，並同時合併 IVIG、類固醇等治療。新鮮冷凍血漿與冷凍沉澱品用於凝血因子缺乏，ITP 的 PT、APTT 正常，給予這兩者沒有意義。 臨床案例判讀：病人有多年易瘀傷及黏膜皮膚出血病史，血小板明顯減少，但無神經症狀，白血球、PT、APTT、D-dimer 均正常，骨髓巨核細胞增加且血清有抗血小板抗體，符合 ITP。在沒有危及生命出血的情況下，不應給予任何血液成分，應以藥物治療為主。 常考陷阱 「骨髓巨核細胞減少」→ 錯。ITP 骨髓巨核細胞增加，周邊血也不以「巨核球減少」為特徵。 「Bleeding time 正常」→ 錯。血小板減少使 bleeding time 延長；「bleeding time 異常」才是正確敘述。 「D-dimer 上升」→ 錯。D-dimer 上升見於 DIC 等凝血活化狀態，ITP 正常。 「周邊血抹片出現血小板凝集」→ 錯。血小板凝集提示假性血小板減少，不是 ITP 的表現。 「急性病人以成人居多」→ 錯。急性 ITP 以兒童為主，最常見於 2～6 歲，常與病毒感染有關。 「兒童 ITP 常轉為慢性，需長期服用免疫抑制劑」→ 錯。兒童急性 ITP 多可自行緩解。 「產生 anti-PF4 抗體」→ 錯。抗 PF4（肝素-PF4）抗體是 HIT 的特徵；ITP 的主要抗體是抗 GPIIb/IIIa。抗 GP140、抗 PF3 也不是答案。 「抗體在補體固定檢驗中呈陽性」→ 錯。ITP 的血小板主要經 Fc 受體由脾臟巨噬細胞清除，補體固定陽性不是其特徵。 「血小板主要在肝臟破壞，脾切除沒有幫助」→ 錯。主要破壞部位是脾臟，藥物無效時可做脾切除。 「大多為先天性遺傳疾病」→ 錯。ITP 是後天自體免疫疾病。 「紅血球減少、常出現 poikilocytosis」→ 錯。ITP 為孤立性血小板減少，紅血球通常正常；大型血小板增加才是典型型態變化。 「骨髓移植是最有效治療」→ 錯。第一線是類固醇，其他選項為 IVIG、rituximab、脾切除。 「血小板低就輸血小板、FFP 或冷凍沉澱品」→ 錯。無危及生命出血時不應給予血液成分。 「與血小板特異抗原抗體無關者」→ 選 HIT。ITP、PTP、NAIT 都與血小板特異抗原抗體有關。 記憶口訣 「血中少、骨髓多、脾臟吃」：周邊血小板少、大型血小板多；骨髓巨核細胞增加；脾臟是主要破壞場所，所以脾切除有效。 「出血時間長，PT、APTT、D-dimer 都正常」：只有初級止血異常，凝血因子與纖溶系統正常。 「小孩急、病毒後、會自好；大人慢、反覆來」：急性 ITP 以 2～6 歲兒童為主。 「ITP 打 IIb/IIIa，HIT 打 PF4」：ITP 是自體抗血小板糖蛋白；NAIT、PTP 是對血小板特異抗原的異體抗體；HIT 是肝素-PF4，與血小板特異抗原無關。 「類固醇先上、IVIG 救急、rituximab 接手、脾切殿後，血品不輸」。