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學習重點 先分清凝血、抗凝血、纖溶三大系統：抗凝血系統負責抑制已活化的凝血因子，限制凝血反應擴大。纖溶系統負責生成 plasmin，把纖維蛋白分解為纖維蛋白降解產物。兩者的組成因子不能混為一談。 掌握天然抗凝血蛋白的作用標的： Antithrombin 主要抑制凝血酶及 Factor Xa 等多種絲胺酸蛋白酶。 活化的 Protein C（APC）在 Protein S 協助下使 Factor Va、Factor VIIIa 失活。 TFPI 本身即可抑制 Factor Xa，以及組織因子－Factor VIIa 複合體。 理解活化物與輔因子： Thrombomodulin 協助凝血酶活化 Protein C。 肝素加速 Antithrombin 的作用。 Dermatan sulfate 活化 Heparin cofactor II。 Protein Z 是 ZPI 抑制 Factor Xa 的輔因子。 排除「看起來像抗凝血」的非抗凝血物質： Plasminogen、α2-antiplasmin、TAFI 屬於纖溶系統或其調節因子。 C4b binding protein 本身不具抑制凝血的功能。 Lupus anticoagulant 是抗磷脂抗體，不是生理性抗凝血蛋白。 核心觀念 一、抗凝血系統與纖溶系統的區分 抗凝血系統的作用是抑制凝血因子活化，或中和已活化的凝血因子，屬於血液循環中的凝血因子抑制子（pro-coagulation factor inhibitor）。纖溶系統則在血栓形成後，把纖維蛋白網分解掉，並由一些蛋白調節分解的速度。 系統 主要成分 核心功能 抗凝血系統 Antithrombin、Protein C、Protein S、TFPI、Heparin cofactor II、Protein Z／ZPI 抑制凝血因子活化，或中和已活化的凝血因子 纖溶系統 Plasminogen、tPA、plasmin 生成 plasmin，分解纖維蛋白 纖溶抑制（調節） α2-antiplasmin、PAI-1、TAFI 抑制 plasmin 生成或活性，延緩纖溶 Plasminogen 是纖溶系統的前驅物，可被 tPA 活化為 plasmin，再由 plasmin 降解纖維蛋白，所以它不屬於抗凝血系統。 α2-antiplasmin 抑制的對象是 plasmin。TAFI（thrombin activatable fibrinolysis inhibitor）抑制的是纖溶。兩者抑制的都是「纖溶」，而不是「凝血因子」，因此都不是凝血因子的抑制子。 二、天然抗凝血物質總整理 抗凝血物質 主要作用標的 活化物／輔因子 Antithrombin（AT III） 凝血酶（IIa）、Xa，以及 IXa、XIa、XIIa 等 本身即有作用；heparin 可大幅加速 Activated Protein C（APC） Va、VIIIa 凝血酶－thrombomodulin 複合體使 Protein C 活化；Protein S 為輔因子 Protein S 本身不直接抑制凝血因子 擔任 APC 的輔因子 TFPI Xa、組織因子－VIIa 複合體 本身即有抑制作用 Heparin cofactor II 凝血酶（IIa） dermatan sulfate（heparin 亦可） Protein Z／ZPI 系統 Xa、XIa 抑制 Xa 需 Protein Z；抑制 XIa 不需 Protein Z 三、Antithrombin 的作用 Antithrombin（常稱 Antithrombin III）是最主要的生理性凝血酶抑制物，能中和凝血酶、Factor Xa、IXa、XIa、XIIa 等已活化的絲胺酸蛋白酶。 不需要 heparin 也有作用：Antithrombin 本身就具有抗凝血活性。肝素與它結合後會改變其構形，顯著加速抑制反應，但肝素只是加速劑，不是必要條件。 與 thrombomodulin 無關：Antithrombin 不需要和 thrombomodulin 結合就能作用。Thrombomodulin 參與的是 Protein C 的活化。 四、Protein C 與 Protein S 系統 凝血酶與內皮細胞上的 thrombomodulin 結合後，會把 Protein C 活化為 activated Protein C（APC）。APC 在 Protein S 協助下，水解並使 Factor Va 與 Factor VIIIa 失活，從而減少凝血酶的生成。 真正使 Va、VIIIa 失活的是 APC。 Protein S 是輔因子：它協助 APC 作用，「Protein S 本身抑制 Va、VIIIa」的說法是錯的。 C4b binding protein（C4BP）：它是補體調節蛋白。C4BP 會與 Protein S 結合，使游離態（具活性）的 Protein S 減少，所以它本身不具抑制血液凝固的功能，不能列為抗凝血蛋白。 五、TFPI 與外在凝血途徑 TFPI（tissue factor pathway inhibitor）主要調控外在凝血途徑的啟動，最核心的作用機轉是抑制組織因子（TF）與 Factor VIIa 形成的複合體。過程分兩步： TFPI 先與 Factor Xa 結合，並抑制 Factor Xa。 TFPI－Xa 複合體再與 TF－VIIa 複合體結合，使其失去活性，形成負回饋。 因此 TFPI 的作用標的是 Factor Xa 與 Factor VIIa（TF－VIIa 複合體），而且 TFPI 本身就具有抑制作用。以下都不是 TFPI 的作用： 抑制 Va、VIIIa（這是 APC 的作用）。 抑制凝血酶 IIa。 抑制 Xa－Va 組成的 prothrombinase。 抑制 tPA 活化 plasminogen。 阻止凝血酶與 thrombomodulin 形成活化 Protein C 的複合體。 六、Heparin cofactor II Heparin cofactor II 是血漿中的凝血因子抑制子，主要標的是凝血酶。它可被 dermatan sulfate（皮膚素硫酸）活化，對凝血酶的抑制速度會大幅加快。 要區分兩個系統：「Antithrombin＋heparin」與「Heparin cofactor II＋dermatan sulfate」。Heparin cofactor II 不是由 Antithrombin III、Protein C 或 plasmin 活化。 七、Protein Z／ZPI 機制 ZPI（Protein Z-dependent protease inhibitor）可抑制 Factor Xa 與 Factor XIa，兩者對 Protein Z 的依賴程度不同： 抑制 Factor Xa 時，需要 Protein Z 作為輔因子。 抑制 Factor XIa 時，不依賴 Protein Z。 題目若以「Protein Z 是哪些凝血因子的抑制劑」來問，指的是整個 Protein Z／ZPI 系統，答案應選 Factor Xa 與 Factor XIa。 常考陷阱 「Antithrombin III 必須與 thrombomodulin 結合才會被活化」：錯。Thrombomodulin 是協助凝血酶活化 Protein C 的分子。 「Antithrombin III 必須（只有）在 heparin 存在下才有作用」：錯。Antithrombin 本身就有活性，heparin 只負責加速。 「Protein S 本身有抑制 Va、VIIIa 的作用」：錯。抑制者是活化的 Protein C，Protein S 是輔因子。 「TFPI 本身有抑制 VIIa 與 Xa 的作用」：正確。選項寫成 Va／VIIIa、VIIa／IIa 或 Xa／IIa 都是錯的。 TFPI 的機轉選項：正確答案是「抑制 TF－VIIa 複合體」。寫成抑制 prothrombinase、抑制 tPA，或阻斷 thrombomodulin 的選項都是錯的。 Plasminogen、α2-antiplasmin、TAFI 混入抗凝血選項：三者都屬於纖溶系統或纖溶抑制，不是抗凝血因子，也不是凝血因子抑制子。 α2-microglobulin：它不是凝血因子抑制子。在「何者為凝血因子抑制子」這類題目中，應選 Heparin cofactor。另外要注意 α2-microglobulin 與 α2-macroglobulin 名稱相似，別看錯字。 C4b binding protein：它是補體調節蛋白，會結合 Protein S，本身不具抑制凝血的功能。 Lupus anticoagulant：名稱有「anticoagulant」，但它是抗磷脂抗體，不是血液中的抗凝血蛋白。它會使體外依賴磷脂的凝血試驗延長，臨床上反而與血栓傾向相關。 Heparin cofactor II 的活化物：是 dermatan sulfate，不是 antithrombin III、protein C 或 plasmin。 Protein Z 的標的：是 Xa 與 XIa（經由 ZPI）。不要和 TFPI 的「Xa、VIIa」或 APC 的「Va、VIIIa」搞混。 記憶口訣 「TF 七、TFPI 抓十」：TFPI 抑制 Xa 與 TF－VIIa。 「C 蛋白砍五八，S 只是幫手」：APC 使 Va、VIIIa 失活，Protein S 為輔因子。 「AT 自己會，肝素讓它快」：Antithrombin 不需 heparin 也有作用。 「皮膚（dermatan）開二號（HC II），專抓凝血酶」 「Z 管十、十一」：Protein Z／ZPI 抑制 Xa、XIa，其中只有 Xa 需要 Protein Z。 「名字帶 plasmin、fibrinolysis，就歸纖溶」：Plasminogen、α2-antiplasmin、TAFI 都不是抗凝血因子。